ECUADOR DEFINE SUS PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

Ramiro Iván López Pulles

Universidad Central de Ecuador, Quito, Ecuador

Quito, Ecuador (SIIC)

Es necesario fortalecer la investigación científica para alcanzar una mejor calidad de vida de la población ecuatoriana. Se deben reformular y reorientar programas y proyectos para las condiciones y realidad del país. La agenda de prioridades ayudará a los decisores políticos y técnicos para la mejor inversión de los recursos existentes y lograr mayor rentabilidad.

La identificación y el establecimiento de prioridades de investigación para el país es una instancia crítica en la distribución de recursos para el financiamiento de investigaciones y un elemento organizador de las políticas de investigación en salud. Es difícil imaginar una disminución de la brecha entre lo que se investiga o se utiliza como evidencia científica para el mejoramiento y la protección de la salud de la población si no se entiende el establecimiento de prioridades como un proceso a largo plazo, en constante revisión e iterativo, en el que participen diversos actores con diferentes intereses y en el que se asegure la participación de la comunidad de manera directa o a través de organizaciones que la representen.^1,2

En la década del ’90, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones del Foro Mundial de Investigación, como el Council on Health Research for Development (COHRED), llamaron la atención sobre la "brecha 10/90", en la cual menos del 10% de los fondos de investigación públicos y privados para salud son destinados a los problemas de salud que afectan al 90% de la población mundial. Una de las formas más importantes para atender y corregir la "brecha 10/90" es cambiar las prioridades que determinan cómo se utilizan los fondos de investigación en salud.³

De las varias metodologías existentes para establecer prioridades en investigación, el COHRED y el Global Forum for Health Research (GFHR), recomiendan el uso de la matriz de estrategias combinadas (MEC), herramienta apropiada para clasificar, organizar y presentar un cuerpo de conocimiento e información a quienes deben llevar adelante el proceso de establecimiento de prioridades.⁴

La utilidad de la MEC es doble, debido a que permite identificar brechas de información y, a la vez, facilita el debate entre actores sociales relacionados con la investigación y las decisiones en salud pública. Dictamina racionalidad y transparencia al proceso de selección y al financiamiento de las investigaciones. La aplicación de la MEC puede contribuir a identificar prioridades en investigación basadas en evidencias y dirigirlas a generar conocimiento útil para mejorar la salud de la población, y en especial a sus sectores menos favorecidos.^4,5

Estas metodologías comparten gran parte de los criterios de priorización. El proceso que hemos realizado en el Proceso de Ciencia y Tecnología del Ministerio de Salud y la Comisión Nacional de Ciencia y Tecnología del Consejo Nacional de Salud nos permitió validarlos. Algunos de los criterios utilizados presentan dificultades en términos de la calidad y la oportunidad de la información que se requiere para aplicarlos.

Por primera vez contamos en el país con unos esquemas de prioridades de investigación en salud que son resultado de un proceso verificable, con una metodología reproducible y con la participación de comunidades científicas. Aunque son aún primeros resultados que deben ser sometidos a procesos posteriores y representan principalmente la voz de las comunidades científicas, son previsibles algunos impactos actuales y potenciales.

Prioridades de investigación, fundamento legal

Constitución del Ecuador de 2008.⁶ El Título VII del Régimen del Buen Vivir, sección octava, en los artículos 385 al 388, consagra a la “ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales” como herramientas que contribuyen a mejorar la calidad de vida y la realización del buen vivir de la población.

Artículo 385: “El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la soberanía, tendrá como finalidad: 1) Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos; 2) Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales; 3) Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan a la realización del buen vivir”.

Artículo 386: “El sistema comprenderá políticas, recursos, acciones e incorporará a instituciones del Estado, universidades y escuelas politécnicas, institutos de investigación públicos y privados, empresas públicas y privadas, organismos no gubernamentales y personas naturales o jurídicas, en tanto realizan actividades de investigación, desarrollo tecnológico, innovación y aquellas ligadas a los saberes ancestrales. El Estado, a través del organismo competente, coordinará el sistema, establecerá los objetivos y políticas de conformidad con el Plan Nacional de Desarrollo, con la participación de los actores que lo conforman”.

Artículo 387: “Será responsabilidad del Estado: 1) Facilitar e impulsar la incorporación a la sociedad del conocimiento para alcanzar los objetivos del régimen de desarrollo; 2) Promover la generación y producción de conocimiento, fomentar la investigación científica y tecnológica y potenciar los saberes ancestrales, para así contribuir a la realización del buen vivir, al sumak kausay; 3) Asegurar la difusión y el acceso a los conocimientos científicos y tecnológicos, el usufructo de sus descubrimientos y hallazgos en el marco de lo establecido en la Constitución y la Ley; 4) Garantizar la libertad de creación e investigación en el marco del respeto a la ética, la naturaleza, el ambiente y el rescate de los conocimientos ancestrales; 5) Reconocer la condición de investigador de acuerdo con la Ley”.

En la Ley Orgánica de Salud,⁷ entre una de las responsabilidades del Ministerio de Salud Pública (MSP) está el participar en la coordinación de la investigación y el desarrollo de la ciencia y la tecnología en salud con los organismos competentes, así como la investigación científica y desarrollo de la biotecnología orientada a las prioridades y necesidades nacionales (artículos 207 y 208).

Plan estratégico del MSP 2009-2013

En el Plan Estratégico⁸ se menciona la importancia de la investigación en salud. Entre una de las competencias establecidas por el MSP está la investigación, ciencia y tecnología, y también en la misión institucional en este apartado establece: “...En cumplimiento de la legislación vigente en el Ecuador, el Ministerio de Salud Pública lidera la investigación y el desarrollo tecnológico en salud, a través del Proceso de Ciencia y Tecnología (PCYT); quien por expreso mandato y, a través de su misión y visión, debe normar, organizar y controlar la investigación en salud, el desarrollo tecnológico del sector y la aplicación de la bioética en las actividades relacionadas. Los soportes legales emanados de la política nacional de ciencia y tecnología de la SENACYT, la formulación de la política nacional de investigación en salud y los acuerdos respectivos acreditan estas atribuciones a este Proceso (PCYT)”.

Plan Nacional para el Buen Vivir

El buen vivir definido como: “un proceso para lograr plenitud de vida, afirmación de la vida y vida con dignidad”, el mismo que se encuentra consagrado en la Constitución del Estado en 99 artículos. El Plan Nacional para el Buen Vivir^9,10 consta de 12 objetivos programáticos, con sus respectivas políticas y lineamientos de desarrollo.

En el contexto del Plan Nacional para el Buen Vivir, la investigación, ciencia, tecnología e innovación son un aspecto fundamental para la consecución del buen vivir y se encuentran en los siguientes objetivos relacionados con la salud: mejorar las capacidades y potencialidades de la ciudadanía; mejorar la calidad de vida de la población; consolidar la transformación del Estado para el buen vivir.

Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología

La investigación, la ciencia y la tecnología como medios fundamentales para el desarrollo tienen a la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología (SENACYT),¹¹ cuya misión es “situar a la ciencia y tecnología al alcance del ciudadano, estableciendo políticas, estrategias y acciones que impulsen la investigación y potencien la innovación y los saberes ancestrales”.

Competencias del Ministerio de Salud

- Vigilancia de la salud pública
- Protección y atención integral de la salud
- Promoción y prevención
- Control sanitario
- Investigación, ciencia y tecnología.

En cumplimiento de la legislación vigente en el Ecuador, el Ministerio de Salud Pública¹² lidera la investigación y el desarrollo tecnológico en salud, a través del Proceso de Ciencia y Tecnología (PCYT); quien por expreso mandato, y a través de su misión y visión, debe normar, organizar y controlar la investigación en salud, el desarrollo tecnológico del sector y la aplicación de la bioética en las actividades relacionadas. Los soportes legales emanados de la política nacional de ciencia y tecnología de la SENACYT, la formulación de la política nacional de investigación en salud y los Acuerdos respectivos acreditan estas atribuciones al PCYT.

El tener una agenda de prioridades de investigación responde a una de las seis funciones básicas de la OMS, como es la de “determinar las líneas de la investigación y estimular la producción, difusión y aplicación de conocimientos valiosos”.¹³

Criterios para determinar prioridades en la asignación de recursos del sector público

Los principales criterios¹⁴ para determinar prioridades en investigación incluyen:
- Gravedad (grado de incapacidad) y magnitud del problema (número de personas afectadas). Se propone la necesidad de asignar recursos a los problemas considerados de mayor carga global de enfermedad.

- Costo-efectividad de las intervenciones investigadas: beneficios estimados devengados a la sociedad, tanto al total de los resultados de la investigación como los comparados a sus costos estimados; donde los beneficios son medidos en términos de AVISA ganados.

- Efecto en la equidad (probabilidad de impacto de la investigación en los segmentos más pobres de la población). Desde que los costos son normalmente más bajos para salvar un año de vida saludable para una persona pobre (por ej: uso de antibióticos, rehidratación oral, vacunas) y que tenga acceso a esos instrumentos, hay una orientación hacia la equidad.

- Aceptabilidad ética: Esto es parte de los cálculos de costo-efectividad (cómo hacer efectivas futuras intervenciones) con el fin de determinar intervenciones más costo-efectivas.

- Calidad científica de las investigaciones propuestas.

- Factibilidad de la investigación propuesta (disponibilidad de recursos humanos necesarios, financiamiento y servicios).

- Impacto sobre el fortalecimiento de la capacidad de la investigación propuesta.

En respuesta a cómo asignar recursos entre un gran número de posibles proyectos de investigación, tanto como tener gran impacto sobre la salud del mayor número de gente posible, se recomienda:
- Calcular la carga atribuible a cada enfermedad principal o factor en el país. Esto puede ser medido en AVISA (años de vida saludables perdidos)
- Identificar las razones para la persistencia de la carga de enfermedad (p. ej.: identificar los principales determinantes de la salud).

Las posibles causas son: poco conocimiento sobre la enfermedad y sus determinantes; escasas herramientas; fallas para usar la existencia efectivamente (investigación operativa y más políticas de salud y sistemas de investigación; la porción de carga de cada enfermedad que podría ser evitada con el mejor uso de intervenciones costo-efectivas existentes (investigación sobre las políticas de salud y sistemas), o sólo con intervenciones no efectivas (investigación biomédica para reducir el costo de esas intervenciones); la porción del total de la carga, la cual podría ser evitada sólo con nuevas intervenciones (investigación biomédica para identificar nuevas intervenciones).

- Juzgar lo adecuado del actual conocimiento base, incluyendo la costo-efectividad de las actuales intervenciones.

- Evaluar el impacto de la investigación y desarrollo: ¿La investigación probablemente produce intervenciones los cuales serán más costo-efectivas que las existentes?
- Análisis del flujo de recursos en investigación.

Aspectos ideológicos¹⁵

Propuestas dictadas por los países ricos, tomadas de sus propios registros e indicadores de salud o de investigaciones puntuales o de ambos, recibidas sin crítica por los actores de los países pobres, como las recomendaciones de iniciar “con la creación de liderazgos y de conciencia, identificación de actores, lista de criterios, valoración de los mismos para el establecimiento de problemas, temas y prioridades” o de organismos de crédito como el BID a la FUNDACYT/SENACYT, o el Banco Mundial.¹⁶En nuestro país, el sistema de registros es bueno, aunque debe mejorarse, el tener un Directorio de Investigadores en Salud es un paso inicial para identificar los actores involucrados.

Aspectos técnicos

Estos se refieren principalmente a la morbimortalidad de grupos vulnerables y a la incidencia y prevalencia de ciertas enfermedades. En el país se han elaborado propuestas más consistentes y propias para el establecimiento de prioridades en investigación de salud en el marco del Foro Nacional de Investigaciones en Salud (FORNISA),¹⁷ que incluye diversos enfoques:
- Enfoque basado en las necesidades de salud de grupos poblacionales
- Enfoque basado en problemas de salud
- Propuesta sistémica o disciplinaria: básica, clínica, epidemiológica
- Enfoque basado en problemas, su viabilidad
- Enfoque basado en criterios políticos y técnicos.

En la práctica, todos los aspectos técnicos llevan al campo político, pues quien define, a la postre, las prioridades, es la autoridad.

Aspectos políticos¹⁶

a. La toma de decisiones se da en este campo y no necesariamente a partir de los planteamientos técnicos, aunque éstos provean de argumentos y evidencias. La autoridad prioriza por razones políticas. Puede valerse de un comité o de informes técnicos para que definan o valoren (subjetivamente) las evidencias cuantitativas, pero, finalmente, la prioridad señala la autoridad sobre criterios cualitativos o subjetivos.

Un foro o un comité deben preparar una “agenda de prioridades de investigación” pero seguramente lo hará de modo cualitativo (subjetivo).

b. En el aspecto político aparece, además, y nuevamente, la presión internacional. En los últimos años éste ha sido un factor importante, pues problemas como el VIH/sida, el SARS, la gripe porcina, y otros, han traído prioridades de programación externa, con decisiones del más alto nivel mundial, con fondos o sin ellos, obligando a los países, particularmente a los pequeños, a optar por procesos no necesariamente propios.

c. La influencia de los donantes y los tomadores de decisiones ha llevado a plantear una relación entre los investigadores y los políticos (“tomadores de decisiones”). Ciertos estudios¹⁸ asumen que para la implementación de los resultados la interacción debe darse: desde el diseño, incluyendo el papel de las entidades financiadoras, y creando nexos personales que harán más probable la legitimación de los resultados. Los fondos deben incluir el financiamiento de talleres, conferencias y otros mecanismos para diseminar los resultados. Esta “interacción” o “nexo” constituye la esencia de la investigación participativa: no sólo con los sujetos de la investigación sino con los actores políticos o tomadores de decisiones.

d. El poder de los medios de información colectiva, pues muchas veces son ellos (epidemia periodística) los que ponen las prioridades políticas basándose en hechos puntuales, evidentes o no, que llevan a las autoridades a dar respuestas coyunturales.

En resumen, las prioridades de investigación en salud son propuestas individuales o colectivas que efectúan diversas fuerzas sociales, instituciones de servicios, educativas o de financiamiento, u otras de la sociedad civil, o comités o foros como el FORNISA, con criterios cualitativos o cuantitativos. Estas pueden ser coyunturales, de carácter técnico y político, sistematizadas en una “agenda de prioridades de investigación de salud”.

Objetivos del proyecto “Portafolio de Prioridades de Investigación en Salud en el Ecuador”

- Establecer la agenda de investigaciones prioritarias en el Ecuador: encuesta institucional, encuesta a prestadores de servicios de salud, encuesta para donantes de recursos, encuesta para la sociedad civil.

- Establecer la red de investigadores en salud a nivel nacional.

- Planificar estrategias para la implementación y estructuración de las redes de investigación en salud para el quinquenio.

Metodología

Sobre la base de las recomendaciones del COHRED y el Global Forum for Health Research (GFHR), se aplicó la matriz de estrategias combinadas (MEC).¹⁹

La metodología del COHRED, que viene siendo aplicada con éxito en diversos países “del Tercer Mundo” reduce a cinco el número de pasos para el establecimiento de prioridades de investigación en salud:
1) Legitimación de la necesidad de propiciar políticas explícitas de investigación en salud.

2) Desarrollo de las bases para establecer los criterios de priorización (esencialmente, información sobre capacidades humanas y materiales y sobre los escenarios de salud-enfermedad en el país).

3) Determinación de los criterios de priorización.

4) Consolidación de áreas y prioridades identificadas.

5) Implementación de prioridades (cada uno de estos pasos requiere información, estudios, arreglos institucionales, formación de redes de trabajo.

Mediante la ejecución de encuestas directas y mesas de diálogo se trabajó sobre todo el universo de instituciones locales, nacionales e internacionales, así como con personas físicas que realizan investigaciones en salud.

Encuesta cerrada: se consultó a las siguientes instituciones: fuerzas armadas, seguridad social, industria farmacéutica, municipios, policía nacional, Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), universidades, junta de beneficencia, organizaciones no gubernamentales.

Resultados

Las 46 instituciones que respondieron a la encuesta incluyeron fundaciones (n = 11; 23.9%); universidades (n = 10; 21.7%); centros de atención médica y Direcciones Provinciales de Salud (n = 6; 13.0% para cada caso); sociedades médicas y corporaciones (n = 3; 6.52% para cada institución); colegios médicos y Cruz Roja (n = 2; 4.34% para cada caso); el Consejo Provincial, la Gobernación y el Patronato (n = 1; 2.17% para cada organismo).

En relación con las áreas de investigación seleccionadas de interés de las instituciones prestadoras de servicios de salud se mencionaron la Epidemiología (n = 137; 37.5%), la Clínica (n = 97; 26.5%), la Política (n = 75; 20.5%) y la Biomedicina (n = 43; 11.8%), completando entre otras el porcentaje restante (n = 13; 3.6%).

Se menciona que las necesidades de salud de la comunidad estaban encabezadas por los servicios de salud (n = 107; 25.6%), la calidad de servicios (n = 64; 15.3%), la educación para la salud (n = 34; 8.1%), la atención primaria (n = 21; 5.0%), los recursos humanos (n = 19; 4.5%), los servicios básicos (n = 18; 4.3%), el agua para consumo humano (n = 18; 4.3%), los exámenes médicos (n = 7; 1.7%), la infraestructura (n = 6; 1.4%) y la desnutrición (n = 5; 1.2%). El 28.6% restante (n = 119) se dividía entre otras necesidades.

Por otra parte, las prioridades de investigación en salud del Ecuador para 2010 abarcaban el saneamiento, la contaminación ambiental, la medicina preventiva, la educación para la salud, la violencia infantil, los accidentes de tránsito, las enfermedades infecciosas, las enfermedades crónico-degenerativas (cardiovasculares, genéticas, cáncer), los problemas de la adolescencia, las enfermedades de transmisión sexual, el trauma, la salud sexual y reproductiva, la salud pública y epidemiológica, los trastornos de la nutrición y enfermedades metabólicas, las políticas públicas en salud, los recursos humanos, el desarrollo socioeconómico, la metodología de la investigación, la psicología, las enfermedades gástricas, la infraestructura y la telemedicina.

Conclusiones

Las principales prioridades de investigación en salud para el Ecuador, identificadas de acuerdo con la metodología CORHED, son: saneamiento-contaminación ambiental; medicina preventiva/educación para la salud; violencia infantil; accidentes de tránsito; enfermedades infecciosas; enfermedades crónico degenerativas: cardiovasculares/genéticas/cáncer; problemas de la adolescencia; enfermedades de transmisión sexual; trauma; salud sexual y reproductiva; salud pública y epidemiológica y trastornos de la nutrición y enfermedades metabólicas.

La agenda de prioridades es una herramienta de gran utilidad para perfeccionar la indagación sobre los procesos de innovación en estos países y contribuir así a diseñar políticas más adecuadas, debe ser el eje vertebral para el accionar de los investigadores e instituciones que realizan investigación en el país.

Es necesario fortalecer la investigación científica en salud para alcanzar una mejor calidad de vida de la población ecuatoriana.

Se deben reformular y reorientar programas y proyectos de investigación adecuados para las condiciones y realidad del país. La agenda de prioridades ayudará a los decisores políticos y técnicos para la mejor inversión de los pocos recursos existentes y así obtener un mayor costo-beneficio de los procesos investigativos.

La mayoría de instituciones donantes no tienen definidas prioridades de investigación, aunque están más orientadas hacia los trastornos de la nutrición y enfermedades infecciosas.

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