China: para prevenir la diabetes mellitus gestacional debe priorizarse la suplementación periconcepcional solo con ácido fólico
China CCDC Weekly , Beijing, China 10 Junio, 2023

La suplementación periconcepcional con múltiples micronutrientes que contienen ácido fólico (MMAF) puede acarrear un mayor riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG) en comparación con la suplementación solo de ácido fólico (SAF).

El informe que publica esta semana China CCDC Weekly * destaca lo conveniente que sería para las mujeres embarazadas tomar conciencia de los problemas potenciales relacionados con la suplementación excesiva con ciertos micronutrientes.

Las políticas de población implementadas por China generaron el progresivo incremento de mujeres embarazadas con edad avanzada. En vista de la novedosa situación, los autores destacan que la consecuencia de un estado nutricional mejorado, como demuestran los aumentos de los casos de sobrepeso en el embarazo y del peso gestacional, podrían contribuir a una mayor prevalencia de DMG entre las embarazadas.

La DMG se define como la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que antes de la gestación no se manifestaba claramente como diabetes, lo que representa un riesgo grave para la salud materna e infantil.
La prevalencia de DMG en China ha ido en aumento. Un metanálisis reciente reveló que la prevalencia de DMG en China es del 14,8 %. La suplementación con ácido fólico (FA) se promueve ampliamente entre las mujeres embarazadas locales para reducir el riesgo de defectos del tubo neural fetal. Sin embargo, surgieron preocupaciones respecto a los efectos potenciales de la suplementación con ácidos grasos en la salud materna. Estudios que investigan la asociación entre la suplementación con AF y la DMG ofrecieron resultados no concluyentes, en especial referidos a la suplementación materna con solo AF (SAF) o con MMAF.

Hospital de Salud Materno Infantil Haidian, Beijing, China

El trabajo de China CDC Weekly analizó datos de una cohorte prospectiva de mujeres embarazadas atendidas en el Hospital de Salud Materno Infantil Haidian, Beijing, China, durante el período de 2017 a 2021, donde la prevalencia de DMG fue del 18,8 %.
Los resultados revelaron que las mujeres que consumían MMAF tenían más probabilidades de desarrollar DMG que las mujeres que tomaban SAF.

Este estudio de 4239 embarazadas con hasta 20 semanas de gestación analizó pacientes entre los meses de octubre de 2017 y 2021. Las mujeres recibieron un cuestionario estructurado que solicitaba consultas demográficas y datos precisos sobre la suplementación con AF.
La información sobre la suplementación periconcepcional de AF incluía la pregunta si habían consumido suplementos (no o sí), tipo de suplementos (SAF o MMAF), momento (antes o después de la concepción) y frecuencia (>24 o ≤24 cápsulas/mes).
La frecuencia de la suplementación con AF se dividió en dos grupos según el 80 % del estándar recomendado (30 cápsulas/mes).

Después de incorporarse al estudio, las mujeres embarazadas se sometieron a la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) para la glucosa en sangre a las 24-28 semanas de embarazo. El diagnóstico de DMG siguió los criterios del Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group), entre cuyas recomendaciones se destaca que toda mujer embarazada debe cumplir uno o más de los siguientes criterios:
glucosa plasmática en ayunas ≥5.1 mmol/L y, durante la PTGO, glucosa plasmática de 1 hora ≥10,0 mmol/l  o de 2 horas ≥8,5 mmol/l.

La investigación excluyó 818 mujeres debido a información poco clara sobre la ingesta de ácidos grasos, falta de resultados de PTGO a las 24-28 semanas de embarazo y antecedentes de diabetes antes del embarazo o antecedentes familiares de diabetes de primer grado.
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional Biomédica de la Universidad de Pekín  y obtuvo el consentimiento escrito de todos los participantes.

Definiciones relevantes
Los resultados revelaron que en Beijing la prevalencia del 18,8 % de DMG fue ligeramente superior a la en 2017 (17,2 %) (5) y superó la de China (14,8 %). Esto prevalencia relativamente alta continua en ascenso. Los autores destacan que solo el 3,2 % de las participantes no tomaron AF en el momento periconcepcional  y más mujeres optaron por MMAF que por SAF, lo que se alinea con otra encuesta realizada en Beijing. Estos hallazgos subrayan la importancia de explorar los efectos de la suplementación con SAF/MMAF en la DMG.

El artículo señala una diferencia significativa en el riesgo de DMG entre las mujeres que tomaron SAF y las que no recibieron suplementos, lo que sugiere que la suplementación adecuada con AF no aumenta el riesgo de DMG. Existen varias explicaciones posibles para esta asociación:
a- el exceso de FA puede conducir a un aumento del folato no metabolizado circulante, que a su vez eleva los niveles de homocisteína, asociándosela con un aumento del estrés oxidativo y un deterioro de la función de las células β pancreáticas.
Al no abarcar la cantidad y dosis de suplementos de AF, una investigación adicional debería examinar la relación dosis-respuesta entre AF y DMG.

b- El hierro, entre otros nutrientes en niveles excesivos en MMAF,  juegan papeles importantes en numerosos procesos celulares y fisiológicos.
Las pautas de la OMS,  en comparación con la SAF, no recomiendan promover MMAF en mujeres embarazadas debido a la evidencia insuficiente de sus beneficios para la supervivencia neonatal, el crecimiento o la función cognitiva. Además, la suplementación con MMAF puede representar una mayor carga económica para quienes las consumen.
Aunque la investigación no incluye los contenidos de nutrientes específicos y dosis de MMAF, los autores aclaran que sus resultados respaldan la priorización de la suplementación con SAF para la prevención de la DMG. Es decir, el estudio respalda la recomendación de la OMS al enfatizar los riesgos potenciales de MMAF para la salud femenina.

En la cohorte del estudio, la mayoría de las mujeres embarazadas optaron por la suplementación con MMAF observándose una diferencia significativa en el riesgo de DMG entre las que tomaron SAF y las que usaron MMAF.

Según los autores, este estudio es el primero en echar luz sobre los distintos efectos de la SAF y MMAF en el riesgo de DMG, sentando las bases para futuras investigaciones que exploren la relación entre la suplementación con AF y la DMG.

Además, el trabajo compara los efectos de la suplementación con FA en varios subtipos de DMG. Los hallazgos indicaron que la suplementación con MMFA afectó principalmente los niveles de glucosa plasmática en ayunas, aumentando el riesgo de desarrollar DMG.
Estudios previos han demostrado una relación entre los niveles de vitamina B12 y glucosa plasmática en ayunas; sin embargo, no se observaron asociaciones significativas entre la vitamina B12 y glucosa plasmática de 1 h o glucosa plasmática de 2 h. Esto sugeriría que la glucosa plasmática en ayunas sirve como un indicador más sensible para el diagnóstico de GDM y la predicción de factores de riesgo.

Fortalezas y debilidades 
Entre las fortalezas de la investigación los autores resaltan haber descartado a las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus, decisión ésta que les permitió determinar en forma prospectiva que la suplementación con AF contribuyó significativamente al aumento del riesgo de DMG. A continuación destacan que el control de la frecuencia del consumo de frutas, verduras y otros alimentos, les permitió eliminar con efectividad de los resultados la influencia de la ingesta dietética de ácidos grasos.
Por último, a través de la estratificación de los tipos de suplementación con AF, pudieron investigar las asociaciones entre las características específicas de la suplementación con AF y la DMG.

Sin embargo, también especifican varias limitaciones; a saber:
la población es residente de Beijing, ciudad cuyo elevado nivel de vida y estado nutricional acota potencialmente la generalización de los resultados.
La mayor edad materna y la prevalencia de DMG, así como los posibles factores genéticos y ambientales, también pueden afectar los hallazgos. Además, reconocen no haber podido obtener ni comparar los componentes específicos del MMAF, ni investigar la duración o la dosis de la suplementación con AF, pse a la incorporación de la frecuencia. Por último, la falta de examen de la asociación entre los niveles de FA en sangre y la DMG les motiva a sugerir más investigación en esta área.

En conclusión, el estudio sugiere que la suplementación periconcepcional materna con MMAF puede resultar en un mayor riesgo de DMG en comparación con la suplementación con SAF. Las mujeres embarazadas deben ser conscientes de los problemas potenciales relacionados con la suplementación excesiva de ciertos micronutrientes. Los autores proponen nuevas investigaciones clínicas con el fin de ayudar a las mujeres a reducir el riesgo de DMG y otras enfermedades metabólicas asociadas.


* China CCDC Weekly
Preplanned Studies: Periconceptional Folic Acid Only Versus Multiple Micronutrients Containing Folic Acid and Association with Gestational Diabetes Mellitus - China, 2017–2021
Shuangbo Xia; Yushan Du; Ziyang Ren; Jinjuan Zhang; Suhong Gao; Jiamei Wang; Zhiwen Li; Xiaohong Liu; Jufen Liu
Vol. 5, Nº 23; 9 de junio, 2023
https://weekly.chinacdc.cn/en/article/doi/10.46234/ccdcw2023.095