Brasil, norte y nordeste: el predominio de anticuerpos se asocia con la ascendencia indígena y el bajo nivel socioeconómico
The Lancet Global Health, Manaus, Brasil 16 Octubre, 2020

El trabajo de la Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO)* investiga el predominio de anticuerpos del SARS-CoV-2 por ciudad, sexo, edad, grupo étnico y nivel socioeconómico, para comparar las estimaciones de seroprevalencia con las estadísticas oficiales sobre muertes y casos.

Los autores consideran que este es el mayor estudio de predominio de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 realizado en los mismos ámbitos geográficos de las poblaciones analizadas. Solo encontraron uno de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en niños de España, en que el predominio fue menos de la mitad en menores de 5 años que en adultos. Los niños pequeños mostraron un predominio similar al observado en los grupos de mayor edad en la primera encuesta, pero en la segunda, el predominio fue menor en los de hasta 19 años, en comparación con los adultos de 20 a 59 años.

El hallazgo notable fue el grupo de elevado predominio en 11 ciudades a lo largo del río Amazonas, con niveles que se encuentran entre los más altos jamás reportados en estudios basados en la población. En consecuencia, la alta incidencia en una región tropical contradice la postura extendida que atribuye a continentes como el africano protección contra la COVID-19 debido a su alta temperatura ambiente.

El estudio transversal incluyó dos encuestas de seroprevalencia en 133 ciudades centinelas de todos los estados brasileños. Los autores seleccionaron al azar hogares y un miembro por cada uno. Excluyeron a los niños menores de 1 año. 

La presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 se evaluó mediante una prueba de flujo lateral en el punto de atención (prueba de anticuerpos Wondfo SARS-CoV-2, China), utilizando dos gotas de sangre de muestras de punción digital. Este ensayo de flujo lateral detecta isotipos de IgG e IgM que son específicos del dominio de unión al receptor de SARS-CoV-2 de la proteína de pico. 

Los participantes también respondieron cuestionarios breves sobre información sociodemográfica (sexo, edad, educación, etnia, tamaño del hogar y bienes del hogar) y cumplimiento de las medidas de distanciamiento físico.

La primera encuesta (14 al 21 de mayo) comprendió 25 025 participantes y 31 165 la segunda (4 al 7 de junio). Para las 83 (62%) ciudades analizadas en ambas encuestas con más de 200 participantes, la seroprevalencia combinada aumentó de 1 · 9% (95% CI 1 · 7–2 · 1) a 3 · 1% (2 · 8 –3 · 4); la incidencia a nivel de ciudad osciló entre 0% y 25,4%. 

En la primera encuesta, 11 (69%) de las 16 ciudades con un predominio superior al 2 · 0% estaban ubicadas en un tramo a lo largo de 2000 km de la región norte del río Amazonas. En la segunda, los autores encontraron 34 ciudades con una incidencia superior al 2 · 0%, que incluía las mismas 11 ciudades amazónicas más 14 de la región noreste, donde ésta aumentaba rápidamente. 

Los niveles de predominio fueron más bajos en el sur y centro-oeste, e intermedios en el sureste, donde el nivel más alto se encontró en Río de Janeiro (7 · 5% [4 · 2–12 · 2]). En la segunda encuesta, la incidencia fue similar en hombres y mujeres, pero se observó mayor en los participantes de 20 a 59 años y en los que vivían en condiciones de hacinamiento (4,4% [3,5-5,6] para los que vivían con hogares con seis o más personas). 

La incidencia en la población indígena fue del 6,4% (4,1–9,4%) en comparación con el 1,4% (1,2–1,7) registrado en la gente blanca. En el quintil socioeconómico más pobre fue del 3 · 7% (3 · 2–4 · 3) en comparación con el 1 · 7% (1 · 4–2 · 2) en el quintil más rico.

El predominio de anticuerpos por región fue muy heterogéneo -con un rápido aumento inicial en el norte y noreste de Brasil- está fuertemente asociada con la ascendencia indígena y el bajo nivel socioeconómico. 

Es poco probable que estos subgrupos de población estén protegidos si la respuesta política a la pandemia por parte del gobierno nacional continúa minimizando la evidencia científica.

El primer caso de COVID-19 en la región norte de Brasil se informó en Manaus el 13 de marzo de 2020 y la propagación de la pandemia coincidió con las principales rutas fluviales a lo largo del Amazonas.

Los viajes largos (por ejemplo, 36 h de Manaus a Tefé),  en botes abarrotados ofrecen la posibilidad de un contagio intenso puesto que la mayoría de los pasajeros usan hamacas para dormir o descansar en las cubiertas. Un estudio encontró una asociación inversa ( r de Pearson −0 · 78; p <0 · 0001) entre el número diario de embarcaciones que salen de la capital hacia una ciudad determinada y el número de días transcurridos hasta el primer caso notificado en cada ciudad.

Otra posibilidad es que los individuos indígenas tengan una mayor susceptibilidad genética a la infección por SARS-CoV-2 debido a que se han reportado varios brotes en sus territorios. Los autores consideran que el exceso de riesgo de los indígenas se explica en gran medida por la región geográfica, el tamaño del hogar y el nivel socioeconómico. Sin embargo, los resultados ajustados no niegan el mayor riesgo respecto a otras etnias, si no por razones genéticas, debido a la exposición de las personas indígenas a la pobreza y a las condiciones de vida hacinadas. 

Al paso de la historia, las tasas de mortalidad de los pueblos indígenas han sido sustancialmente más altas que las de otros grupos étnicos; estas poblaciones indígenas quedaron postergadas cuando Brasil hizo un rápido progreso en salud durante la década de 1990. 

La alta seroprevalencia, combinada con comorbilidad por enfermedades metabólicas y cardiovasculares en rápido incremento probablemente exponga a estas ppoblaciones a mayores riesgos de muerte por COVID-19.

En la región norte los mestizos descienden en su mayoría de nativos americanos y europeos, mientras que en el resto del país de africanos y europeos. Baqui y colegas informaron que la letalidad hospitalaria por COVID-19 fue mayor entre las personas de etnias negras o mixtas, en comparación con las blancas. 

Otra posible explicación de la alta incidencia en la Amazonía es la reactividad cruzada con otros coronavirus endémicos de la región. Los autores suponen que esta explicación es poco probable por tres razones:, 

1- la positividad se correlacionó geográficamente bien con la mortalidad debido a COVID-19, circunstancia que no ocurriría en infecciones pasadas con coronavirus relacionados; 

2- las dos encuestas encontraron en varias ciudades del Amazonas rápidos aumentos en la incidencia y

3- la prueba rápida detecta anticuerpos específicos del dominio de unión al receptor del SARS-CoV-2 de la proteína de pico, que se conserva poco en los coronavirus.

La escasa presencia de niños es probable que se haya debido a la negativa de someterse a un pinchazo en el dedo cuando fueron seleccionados al azar dentro del hogar; además, los lactantes fueron excluidos de la muestra. 

Para los autores los resultados a que arriba el estudio deben ser interpretados en función del controvertido manejo de la pandemia por parte del gobierno nacional. Durante las primeras etapas lLas pruebas se restringieron a personas con síntomas graves y el rastreo de contactos fue prácticamente inexistente. 

Dos ministros de salud consecutivos fueron destituidos o dimitidos en menos de 1 mes debido a la oposición a la postura del presidente sobre el distanciamiento físico y el uso de hidroxicloroquina para tratar el COVID-19; Brasil no ha tenido un ministro de salud desde el 15 de mayo. 

A diferencia del gobierno federal, la mayoría de los gobernadores estatales y alcaldes de las ciudades impusieron el cierre de escuelas, tiendas y servicios no esenciales, y recomendaron el uso de máscaras faciales. Sin embargo, los servicios hospitalarios han estado al borde del colapso debido al elevado número de pacientes que requieren cuidados intensivos. 

Varios alcaldes y gobernadores relajaron las políticas de distanciamiento físico en todo el país, a pesar de la persistente alta incidencia de nuevos casos y muertes. El efecto de estas decisiones es todavía demasiado pronto para evaluarlo, aunque nuevas encuestas serológicas permitirán monitorear la progresión de la pandemia y ayudarán a evaluar la efectividad de los cambios de política.

 

* Publicado en The Lancet Global Health, 23 de septiembre de 2020 
DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30387-9