El uso de IECA / ARA II en pacientes Covid-19 no se asoció con un aumento de la gravedad o mortalidad

Dada su interacción con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA-2), continua la controversia respecto al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA) en pacientes con COVID-19.

El metanálisis* -efectuado en base a 21 estudios seleccionados- no reveló diferencias significativas tanto en la mortalidad como en la gravedad de la enfermedad en los pacientes con IECA / ARA II comparados con los que no lo tenían, incluso después de analizar la sensibilidad en estudios que incluyeron la predisposición en pruebas de compatibilidad cruzada.

Esto indica que al menos no parece haber evidencia de daño en el uso de IECA / ARB entre los pacientes con COVID-19. En 4 estudios donde los datos no ajustados mostraron una tasa más alta de mortalidad o enfermedad grave, solo el de Selcuk et al., mostró un daño potencial después del ajuste por posibles factores de confusión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el tamaño de muestra pequeño (113 pacientes), por lo tanto, solo se pudo incluir un número limitado de variables en el modelo de regresión (ni siquiera consideraron el género y la raza) y no se pueden tener en cuenta otros posibles factores de confusión desconocidos.
Por otro lado, otros estudios con razones de probabilidad de más de 1 sugieren un posible daño; estos son de Mehta et al., Guo et al., Peng et al., Hu et al. y Richardson et al. En el de Mehtal las tasas de mortalidad fueron las más bajas de todos los estudios con un 2-3%. Esto es posible que se deba a la inclusión de pacientes que probablemente fueron ambulatorios o examinados en el consultorio, hecho que puede alterar los resultados. Mientras tanto, los estudios de Guo et al., Peng et al. Y Richardson et al. eran poblacionales o descriptivos y no se centraban en los resultados de IECA / ARA a diferencia de los otros específicos de IECA / ARA.
Ni los resultados ni el grupo de control se emparejaron o ajustaron por comorbilidades que también pueden influir en los resultados. El estudio de Hu et al., solo tuvo un evento de mortalidad, lo que amplió los intervalos de confianza.
A pesar de incluir en el metanálisis estos estudios con  sesgo potencial hacia un mayor daño, los resultados siguen siendo válidos para las diferencias no significativas en los resultados deficientes.
Por otro lado, la gravedad de la enfermedad, fue un resultado más problemático dada la heterogeneidad de las definiciones utilizadas en los estudios. El de Reynolds, Incluyó la muerte como parte de la definición de gravedad y Fosbol et al., también tuvo un resultado combinado de mortalidad y enfermedad grave, sin embargo, todos los demás estudios no incluyeron esto.
Como resultado, los autores del metanálisis buscaron simplificar y analizar los resultados como una combinación de mortalidad y enfermedad grave.
En los 21 estudios que abarca el metanálisis, el cociente de posibilidades combinado fue de 1,09 [0,80–1,48] p = 0,58 pero también con una alta heterogeneidad del 92%. En este caso, en los estudios actuales la elevada heterogeneidad refleja el hecho de que la mayoría de las definiciones de enfermedad grave no incorporaron la mortalidad. Además, teniendo en cuenta que la mayoría de los datos incluidos en los metanálisis no estaban ajustados y la mayoría de los estudios no tenían ajustes para las covariables, esto puede potencialmente sesgar los resultados hacia el daño considerando el número de comorbilidades presentes en los pacientes que toman IECA / ARA II.
Pese a ello, los resultados aún muestran que el uso de IECA / ARA II no se asoció con un aumento de la mortalidad o la gravedad de la enfermedad. Dado que los efectos de confusión de múltiples comorbilidades en relación con el uso de IECA / ARA II parecen sustanciales, la estimación más cercana de los efectos de los IECA / ARA en pacientes con COVID-19 es probablemente la de los odds ratios (NdeR: cocientes de probabilidades) agrupados de los estudios que utilizaron pruebas de compatibilidad cruzada equivalentes a OR 0,97 [0,75-1,26] p = 0,84.
Esto concuerda con las recomendaciones de las diversas sociedades profesionales que señalan la inexistencia de evidencia sólida que en COVID-19 demuestre resultados beneficiosos o adversos con el uso de inhibidores de la ECA, ARB u otros antagonistas de RAAS.
Por lo tanto, se recomienda se sigan utilizando para indicaciones en la que es sabido aportan beneficios: insuficiencia cardíaca, hipertensión o cardiopatía isquémica.

Existe la posibilidad de un efecto beneficioso en el uso de IECA / ARB en el contexto de COVID-19 debido a los mecanismos de bloqueo de la regulación a la baja del receptor y la prevención de la activación excesiva del sistema RAS que potencialmente conduce a una disminución del daño pulmonar, como se observó en algunos casos. 

* Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers and outcomes in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis
Kevin Bryan Lo ORCID Icon,Ruchika Bhargav,Grace Salacup,Jerald PelayoORCID Icon,Jeri Albano,Peter A. McCulloughORCID Icon &Janani Rangaswami show less

Publicación on line, 5 de octubre, 2020

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14779072.2020.1826308