Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
AR Rosenberg
Institución: Seattle Children’s Research Institute,
Seattle EE.UU.

Resiliencia durante la Pandemia de la Enfermedad por Coronavirus 2019
Se presentan las reflexiones de una oncóloga pediátrica sobre la resiliencia profesional en el marco de la pandemia por enfermedad por coronavirus.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163364


Comentario
Autor del comentario
Patricio Cristobal Rey 
Jefe de División Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


Introducción

En la actual pandemia por coronavirus hay diferentes grupos de personas en la población general, con distintos grados de afectación de su salud mental asociada a factores que van desde los más funcionales vinculados al estrés psicosocial, hasta aquellos más neurobiológicos ligados a la propia enfermedad por SARS-CoV-2. Una importante proporción de personas, sufran o no la enfermedad por coronavirus, presentarán síntomas psicológicos, psiquiátricos y neuropsiquiátricos, siendo muchos de estos pacientes parte del personal sanitario que se encuentra más expuesto, con mayor estrés laboral, miedo al contagio y/o contagio efectivo con padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, experimentan miedo intensificado y estrés a las consecuencias negativas de estar infectado y, si son personal sanitario, se le agrega
un incremento de alerta por mayor potencial de contagio propio y de sus familias por vínculo convivencial. Aquellos que están en cuarentena, también pueden experimentar aburrimiento, soledad, miedo y peligro inminente no solo de enfermedad sino de conflictos interpersonales, dificultades económicas e incertidumbre futura (1). Impacto en Salud Mental
Además de la angustia psicológica asociada a la actual pandemia, sabemos que existe afectación directa del virus a nivel cerebral y, afectación indirecta mediada por la respuesta inmunológica del huésped, con variable repercusión en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Existe evidencia actual de secuelas neuropsiquiátricas relacionadas con Covid-19, que se condice con reportes de pandemias virales ya pasadas. Las pandemias anteriores han demostrado que diversos tipos de síntomas neuropsiquiátricos, como inestabilidad emocional, psicosis, delirium, agitación, encefalopatía, afectación cerebrovascular, disfunción neuromuscular y procesos desmielinizantes, pueden acompañar la infección viral aguda, o pueden seguir a la infección por semanas, meses o más en pacientes recuperados, por lo que se han postulado otros posibles mecanismos de afectación viral y autoinmunológica (2,3). El impacto psicológico de los eventos estresantes relacionados con un brote de enfermedad infecciosa, está mediado por las percepciones individuales de las personas. Muchos estudios observaron que los tratamientos psiquiátricos oportunos, proporcionan el control y la atenuación de síntomas psicológicos y psiquiátricos, disminuyendo la somatización, la repercusión física del estrés con disminución de la morbilidad y/o el empeoramiento o aparición de enfermedades médicas y secuelas neurológicas (4,5). La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma se han asociado con brotes de CoV, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones virales per se o a la respuesta inmune del huésped. Los estudios de trabajadores de la salud durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos están asociadas con la proximidad a pacientes infectados con CoV. Sin embargo, estos estudios no probaron la serología o los marcadores inmunes en los trabajadores de la salud, y no se han realizado estudios que comparen los resultados psiquiátricos en los trabajadores de la salud que contrajeron CoV durante las pandemias versus aquellos que no lo hicieron. Por otro lado, la seropositividad para una cepa de CoV humana (HCoV-NL63) se ha asociado con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, aunque no con su polaridad (es decir, depresión unipolar versus depresión bipolar) o con antecedentes de intentos de suicidio. Aunque actualmente existen datos muy limitados para los síntomas psiquiátricos relacionados con Covid-19, los sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54.5%), depresión (39%), trastorno de dolor (36.4%), trastorno de pánico (32.5%), y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) a los 31 a 50 meses después de la infección, un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3%. Por lo tanto, la necesidad de un seguimiento sostenido de tales síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, más allá de documentar los niveles de estrés agudo, es primordial y urgente (6,7,8,9,10).
Pandemias pasadas de esta magnitud ocurrieron hace decenas de años, por lo que se hicieron asociaciones inferenciales epidemiológicas entre prevalencia de infección viral y síntomas neuropsiquiátricos posiblemente asociados. En brotes de CoV más recientes, los síntomas neuropsiquiátricos generalmente se han subexplorado en relación con los síntomas respiratorios y de otro tipo. La amplitud de la pandemia actual de SARS-CoV-2 probablemente requerirá un examen más detallado de los mecanismos subyacentes y las intervenciones para las secuelas neuropsiquiátricas post-virales, que probablemente serán heterogéneas y extensas (11,12).
Conclusión
Para concluir podemos afirmar que dada la carga global de la infección por Covid-19 y, la importante repercusión en el sistema sanitario, es claro que las secuelas psicológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas tardías se asociarán con una importante proporción de casos, por lo que las implicancias en incremento de la morbilidad para la salud pública mundial, será significativa. Por lo tanto, comprender la evolución y las características del impacto en Salud Mental en general, derivado de la infección por CoV-2 y descubrir los mecanismos patogénicos ayudarán a la aplicación de intervenciones dirigidas a los grupos y casos vulnerables (13).
Será relevante la implementación de monitoreo longitudinal de los síntomas neuropsiquiátricos y el estado neuroinmune en población general y personal de salud expuestos al SARS-CoV-2 en diferentes momentos a lo largo del curso de la vida, incluso a nivel intra uterino, durante el desarrollo infantil, en la edad adulta y en la edad avanzada, para detectar y tratar el impacto perjudicial a largo plazo de Covid-19 (14). Por todo esto, es importante la monitorización psicológica, psiquiátrica y neuropsiquiátrica a corto, mediano y largo plazo de individuos y personal de salud expuestos al SARS-CoV2 en distintos puntos del ciclo vital, para prevenir, detectar y tratar casos a tiempo para incrementar los niveles de Salud Mental del personal sanitario en particular y los trabajadores en general (15) Bibliografía
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Palabras Clave
Especialidades
I.gif   SM.gif        AP.gif   EdM.gif   En.gif   Ge.gif   MF.gif   MI.gif   P.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
José Bonet
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad de Buenos Aires Argentina

Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares
Muchas veces la afección psiquiátrica precede y es considerada un factor de riesgo importante para la aparición de enfermedad cardiovascular, mientras que en otras oportunidades se observa que la irrupción de la enfermedad cardíaca en la vida de la persona es el factor desencadenante o precipitante para la subsiguiente aparición del trastorno mental.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/152918


Comentario
Autor del comentario
Patricio Cristóbal Rey 
Jefe, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina


Introducción
Históricamente se reconoce una elevada prevalencia de depresión en los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio (IAM) y siempre se ha observado peor evolución en los individuos depresivos respecto de los no depresivos. Se ha comprobado que las diferencias son significativas más allá del ajuste de las distintas variables como edad, sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, IAM previo, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de diversos fármacos, trombólisis o tratamiento quirúrgico. Esto ha reafirmado el carácter de predictivo independiente de la depresión en cuanto a la evolución de la enfermedad cardiovascular (ECV) y, sugiere que el efecto predictor opera, no sólo en el corto plazo sino también en el mediano y el largo plazo.
La prevalencia de depresión en
pacientes coronarios se ubica entre 14% y 47%, siendo máxima en pacientes con angina inestable y en aquellos en lista de espera para cirugía de revascularización miocárdica. La prevalencia de depresión en pacientes con ECV depende de la población estudiada y el tipo de medición empleada, por lo que en los estudios incluidos en uno de los más importantes metanálisis, como el de Nicholson y colaboradores, varía entre 1.8% (pacientes con IAM y depresión crítica) y 50.6% en una población de pacientes con IAM y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%.1
Depresión y enfermedad cardiovascular
En los pacientes depresivos existen, a nivel cardiovascular, alteraciones fisiológicas vinculadas con el estrés emocional crónico que sufren, tales como hiperactividad simpático-suprarrenal que se manifiesta por niveles elevados de catecolaminas en sangre y orina, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, inestabilidad eléctrica ventricular, reacción isquémica al estrés mental, desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal que se manifiesta por hipercortisolemia, reducida respuesta en la secreción de ACTH ante la infusión del factor liberador del cortisol (corticotropin releasing factor [CRF]) y alteraciones de marcadores biológicos, vinculados con la activación plaquetaria e inflamatoria (niveles elevados de interleuquina (IL) 1ß y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, entre otros) y del sistema inmunitario.2
A nivel circulatorio y endotelial, en la depresión se observa que, como las plaquetas comparten propiedades similares con las terminales nerviosas de las neuronas serotoninérgicas, la función plaquetaria se encuentra alterada en forma paralela con las alteraciones de la neurotransmisión, incluyendo aumento de beta-tromboglobulinas y factor 4 plaquetario, y aumento de receptores de glucoproteína IIb/IIIa. Se agregan otras alteraciones de los parámetros plaquetarios, tales como la reducción de los sitios de unión del transportador de la serotonina por imipramina, así como aumentos de los sitios de unión del receptor 5HT2 de la serotonina en la superficie plaquetaria. La sertralina, potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) dependiente de la dosis, regula a la baja los receptores cerebrales de la serotonina, y también lo hace en las plaquetas, lo que podría explicar un mecanismo de la acción CV de los ISRS en esta enfermedad.3
En los pacientes con depresión los procesos que conducen a un evento coronario agudo en portadores de lesiones ateroscleróticas y disfunción endotelial se ven favorecidos. Dichos procesos involucrados en eventos agudos como inestabilidad de placa, factores hemodinámicos y trombosis superpuesta, son observados con mayor frecuencia que en la población general.3,4
La depresión se asocia con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macrófagos, que generan inestabilidad de placa. La respuesta sobredimensionada en pacientes deprimidos ante situaciones de hostilidad, ira y estrés agudo produce vasoconstricción y elevación de la presión arterial a través de la liberación de catecolaminas, lo cual favorece la rotura de la placa y, el estado de mayor agregación plaquetaria asociado favorece la trombosis con posterior obstrucción coronaria, llevando a un evento agudo.4
A lo anterior se suma que a nivel sistémico la depresión cursa con hiperreactividad del eje de estrés, hipofunción tiroidea, hipofunción somatotrófica, hipofunción gonadal, desregulación del sistema nerviosos autónomo, resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión arterial, inflamación, activación plaquetaria y disfunción inmunitaria, lo que incluye la suma de todos los factores de riesgo tradicionales, explicando así el alto índice de morbimortalidad.5
Conclusión
Por todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que la depresión es una enfermedad sistémica, con sobrada evidencia científica de las distintas manifestaciones y anomalías encontradas en el aparato cardiovascular, el sistema endotelial y el eje de estrés. Los pacientes depresivos tienen un riesgo 81% mayor que los no depresivos de presentar un infarto de miocardio o de sufrir muerte cardíaca. En estudios etiológicos y estudios pronósticos, el riesgo de enfermar o morir por enfermedad coronaria es 80% mayor en los pacientes depresivos. Algunos autores consideran que existe un sesgo de sobreestimación del riesgo, ya que puede existir una causalidad inversa, es decir que los pacientes con ECV más grave tienden a estar más deprimidos y, que no sea la depresión la causa sino una consecuencia de la ECV. Más allá de las controversias, hoy existe un consenso generalizado acerca de que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión disminuye la activación del eje de estrés y la reactividad cardíaca, sumado a que los modernos antidepresivos IRSS son cardioprotectores. Esto tiene una comprobación clínicamente significativa, ya que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión mejora el pronóstico de la ECV, reduce la morbilidad y disminuye la mortalidad a corto, mediano y largo plazo, por lo que el tratamiento siempre debe realizarse, así ésta sea causa o consecuencia de la ECV.6
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante
Especialidades
C.gif   SM.gif        Mfa.gif   MI.gif   
Informe
Autor del informe original
José Luis Jimenez López
Columnista Experto de SIIC
Institución:
México D.F. México

Diferencias entre síntomas de depresión y trastorno depresivo en médicos residentes
Las exigencias de la residencia producen manifestaciones de malestar emocional más evidentes en individuos predispuestos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=152635


Comentario
Autor del comentario
Patricio Cristóbal Rey 
Médico psiquiatra, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina


Los médicos en formación intensa de posgrado, ya sea en régimen de concurrencia, y más aun de residencia, están expuestos a exigencias que van desde la carga asistencial hasta la presión académica en un lapso de tiempo compacto e intenso que en la Argentina es de aproximadamente 4 a 5 años.
En dicho período y, por distintas circunstancias de exposición al estrés, en los sujetos predispuestos se producen manifestaciones sintomáticas, tanto físicas, emocionales y psíquicas, que son la expresión directa de algún tipo de trastorno psicofísico.1,5
Surge como reflexión de muchos estudios que la elevada demanda asistencial y la carga académica de los cursos de especialización en medicina afectarían la salud mental de los médicos en formación, produciendo síntomas que van desde el simple malestar
emocional hasta la aparición de trastornos afectivos, conductuales e incluso suicidio, por lo que son motivo de estudio y preocupación por las repercusiones que tienen en el ámbito profesional y personal, y por ser a su vez prevenibles y tratables, como lo son todos los trastornos de ansiedad y la depresión.1,2
En relación con esto podríamos realizar la siguiente inferencia clínica: que en los seres humanos en general, a altos niveles de exigencia y presión laboral y académica en condiciones que muchas veces no son favorables, como sucede dentro del sistema sanitario, se corresponde algún tipo de manifestación sintomática por hiperreactividad del eje de estrés y su consecuente activación neurovegetativa.3,5
En función de esto, en sujetos vulnerables tendremos, desde el punto de vista médicopsiquiátrico, desde somatizaciones esporádicas, hasta el desarrollo de algún tipo de trastorno de ansiedad y/o depresión con su diferente variabilidad de presentación clínica.3-5
Los trastornos de ansiedad comparten síntomas somáticos como manifestación de la activación neurovegetativa. Dichos síntomas físicos pueden ser gastrointestinales (diarreas, gastritis, dispepsias, náuseas, vómitos), cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia, angor, síncopes), neurológicas (cefaleas, migrañas, mareos, vértigos), somatosensoriales (ahogos, sudoración, parestesias, acúfenos). Todas estas manifestaciones somáticas, producto de la activación del sistema nervioso autónomo, tanto simpático como parasimpático, se corresponden a un eje de estrés hiperreactivo, que se desencadena por el sistema del miedo inconsciente perteneciente al sistema límbico. Este sistema, como parte del mecanismo de supervivencia del individuo, reacciona siempre de manera autónoma e inconsciente en situaciones de amenaza, tanto objetiva o consciente como subjetiva o inconsciente, dependiendo de la historia de cada persona y el tipo de personalidad.5
En la clínica de los trastornos de ansiedad se debe tener en cuenta la patología afectiva, ya que siempre coexisten síntomas depresivos por dos vías fundamentales: según la epidemiología psiquiátrica tendremos en un 80% sujetos que manifiestan síntomas depresivos secundarios de claudicación que no llegan a configurar un trastorno depresivo y que se producen por la activación crónica del eje de estrés, y en un 20%, individuos que comienzan manifestando la clínica de un trastorno de ansiedad como fachada, pero en realidad subyacen depresiones enmascaradas. Este último caso es el que conlleva mayor gravedad debido a que la depresión puede conducir a complicaciones más graves como conflictos interpersonales recurrentes, errores médicos frecuentes y graves e incluso discapacidad permanente y suicidio.1,2,5
Por todo esto es importante realizar el diagnóstico diferencial entre estos diferentes casos y monitorear a todos los médicos que, en proceso de formación intensiva, puedan estar desarrollando alguno de estos trastornos. Esto servirá no solo para mejorar el desempeño laboral y el cuidado de los pacientes, sino que se debe poder ayudar a los médicos en su propio tratamiento y en el desarrollo de una vida y una carrera profesional exitosa.4
Copyright © SIIC, 2018

1. Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the Epidemiologic Catchment Area Study. New York, The Free Press, 1991. 2. Consorcio Internacional en Epidemiología Psiquiátrica. Comparación transnacional de la prevalencia de los trastornos mentales y los factores con ellos correlacionados, 2004. 3. Summerfield D. The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. British Medical Journal, 2001. 4. Kessler RC et al. The effects of chronic medical conditions on work impairment. In: Rossi AS, ed. Caring and doing for others: social responsibility in the domains of family, work, and community. Chicago, University of Chicago Press, 2000. 5. Vallejo Ruiloba J, Gastó C. Trastornos afectivos, ansiedad y depresión. Barcelona, España, Ed. Masson, 1999.

Palabras Clave
educación médica, trastorno depresivo, formación académica, suicidio
Especialidades
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