Autor del comentario
María Ayelén García 
Médica especialista en Terapia Intensiva Adultos, Hospital Víctor Sanguinetti, Comodoro Rivadavia, Argentina

En el control de la frecuencia en fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular (AA) persistente o permanente, se recomienda mantener una frecuencia cardíaca en reposo de 100 lpm; pueden utilizarse betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, digoxina o alguna combinación, de acuerdo con el perfil clínico de cada paciente.
La comparación entre el control del ritmo sinusal (RS) respecto del control de la frecuencia cardíaca en pacientes añosos no ha demostrado superioridad de una estrategia sobre la otra.
En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la combinación de digoxina y betabloqueantes es una buena alternativa. Se recomienda el uso de betabloqueantes como tratamiento inicial para el control de la frecuencia en pacientes con infarto de miocardio o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, así como también en el posoperatorio de

la cirugía cardíaca y en algunos pacientes con FA relacionada con actividad física.
En el control de la frecuencia, la amiodarona se reserva para casos excepcionales en los que otros fármacos no están disponibles o son insuficientes.
En cuanto a la restauración del ritmo, los autores recomiendan tratamiento de los factores precipitantes antes de los intentos de restablecer o mantener el RS.
Se recomienda una estrategia de control del ritmo para los pacientes con FA o AA que permanecen sintomáticos con control de la frecuencia o en aquellos en los que es poco probable se pueda controlar los síntomas.
La restauración del ritmo en la FA o en la AA de reciente aparición se realiza con más frecuencia utilizando la cardioversión eléctrica. La cardioversión farmacológica es menos efectiva. Los autores hacen referencia a los antiarrítmicos clásicos, agregando la ibutilida, un antiarrítmico de clase III más eficaz para la AA que para la FA, cuyo uso está limitado por el riesgo de torsades de pointes.
Actualmente se ha propuesto el uso de flecainamida y propafenona, con recomendación clase I/nivel de evidencia A, en pacientes sin cardiopatía de base. Un nuevo antiarrítmico, el vernakalant, ya está en uso; actúa preferentemente en la aurícula, retrasa la conducción dependiente de la frecuencia y prolonga la refractariedad. Se observó un 51% de reversión a RS en pacientes con FA de menos de siete días de evolución y en posoperatorio de cirugía cardíaca, aunque fue ineficaz en el AA. El único estudio que comparó vernakalant contra amiodarona mostró superioridad del vernakalant.
La ablación con catéter de la FA (ACFA) se ha convertido en uno de los tratamientos más difundidos de la FA. Los autores sólo hacen referencia y recomiendan la ablación de la unión auriculoventricular y la implantación de un marcapasos permanente en pacientes sintomáticos con frecuencia ventricular durante la FA no controlada a pesar del tratamiento farmacológico. Si el tratamiento farmacológico no consigue una mejora significativa en la calidad de vida del enfermo se deben considerar alternativas farmacológicas a la estrategia de control del ritmo, incluyendo la ACFA.
La confirmación de que la actividad ectópica de las venas pulmonares (VP) es un factor clave dentro del mecanismo de la FA ha llevado al desarrollo de la terapia de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante ablación con catéter. Este mecanismo es el predominante en la FA paroxística. En la medida en que se progresa a formas persistentes de mayor duración, la remodelación eléctrica va provocando mayor participación de las paredes auriculares en el mantenimiento de la FA. En esta situación, las técnicas de ablación son variadas y agregan, al aislamiento de las VP, diferentes ablaciones del sustrato auricular. El mayor éxito y las menores complicaciones del procedimiento se aprecian en las formas paroxísticas o persistentes de poca duración. La tecnología actual con diferentes navegadores y catéteres ha permitido enormes avances en la técnica, ampliando las posibilidades de tratamiento de esta arritmia. La eficacia en pacientes con FA paroxística varía entre el 66% y el 87% con un tiempo de seguimiento, en su mayoría, de 12 meses. En estos, la ACFA fue más efectiva que la terapia farmacológica antiarrítmica, que mostró una eficacia de entre el 9% y el 58%, con una reducción de síntomas y mejoría de la calidad de vida sostenida con la ACFA.
En pacientes con FA persistente y persistente de larga duración, la eficacia de la ACFA se encuentra entre el 47% y el 74% si se realizan dos procedimientos. En la subpoblación de pacientes con IC, mostraron mejoría de la FSVI con aumento de la FEY del 21% ± 13% y con mejoría en la respuesta al ejercicio, caminata de seis minutos y calidad de vida. Otros mostraron disminución del diámetro de la AI en un 10%-20% por remodelación auricular inversa.
El taponamiento cardíaco es la complicación grave más frecuente asociada al ACFA, con una incidencia de alrededor del 1%. La tasa de mortalidad es de 0.1%.
De acuerdo con lo revisado en el artículo, los autores no evalúan la utilidad del ecocardiograma, ya sea transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE), en la FA.
En la ACFA se evalúa con ETT el tamaño de la AI y se descarta cardiopatía estructural, con el ETE también se excluye la presencia de trombos.
En el FA de menos de 48 horas de duración puede realizarse cardioversión sin ETE, prácticamente sin riesgo de ACV. Si hay dudas o duración mayor de 48 horas, se debe realizar ETE para descartar la presencia de trombos previa a la cardioversión. El ETT aporta información para guiar la decisión clínica, aunque no puede excluir la presencia de un trombo en la orejuela izquierda (OI). La disfunción auricular izquierda/orejuela puede persistir durante cuatro semanas o más luego de la cardioversión. En el manejo antitrombótico, los predictores independientes de embolia por ETE son la presencia de trombo en la AI, las placas aórticas complejas, el contraste espontáneo y las velocidades bajas en la OI. El método de elección para detectar trombos es el ETE con transductor omniplanar, siendo la OI la fuente dominante de embolia (> 90%) en la FA no valvular. La anticoagulación precardioversión puede obviarse si el ETE descarta trombo, contraste espontáneo o placa aórtica compleja. Si hay trombo, se debe anticoagular al menos tres semanas y repetir el ETE. Si el trombo se disolvió, se puede cardiovertir, pero si sigue detectándose se debe cambiar a estrategia de control de la frecuencia.

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Bibliografía

Consenso de Fibrilación Auricular. Sociedad Argentina de Cardiología, Área de Consensos y Normas. Revista Argentina de Cardiología 83(Supl. 1), 2015.