Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres(1) y Rosa Adriana Sandoval Mendoza(2) 
(1)Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
(2)Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Algóloga Intervencionista

Cada año, solo en los Estados Unidos, alrededor de 300 000 personas presentan fractura de cadera; se sabe que la cirugía correctiva tiene una asociación con una alta mortalidad y morbilidad. Por ello, se busca la técnica anestésica más segura y eficaz para el tratamiento del paciente anciano con fractura de cadera. Y aunque se puede utilizar tanto la técnica regional neuroaxial como anestesia general, ambas con diversos beneficios y efectos adversos, las guías de práctica clínica han recomendado un uso más amplio de la anestesia regional para este tipo de cirugía.
Si bien las técnicas neuroaxiales tienen el beneficio de evitar la necesidad de manejo de la vía aérea avanzado y solo efectos menores en el funcionamiento cerebral, no es una técnica inocua,

ya que la presión arterial puede disminuir bruscamente y existe clara evidencia que demuestra que este es un factor de riesgo importante para aumento de morbimortalidad, sin dejar atrás los probables problemas de sangrado relacionados con el uso de anticoagulantes orales que en muchas ocasiones utilizan los pacientes adultos mayores.
Además, los pacientes geriátricos a menudo tienen varias comorbilidades asociadas con el envejecimiento, lo que los coloca en un alto riesgo de presentar complicaciones transanestésicas y posanestésicas. El resultado posquirúrgico en cirugía de fractura de cadera es multifactorial, si bien numerosos estudios han investigado la asociación entre diversos factores perioperatorios.
En este estudio se evaluó la asociación de la técnica de anestesia (anestesia regional neuroaxial vs. anestesia general) con la mortalidad a los 30 días y la estadía hospitalaria entre adultos mayores sometidos a cirugía de fractura de cadera en la ciudad de Nueva York, entre 2004 y 2011.
El número de pacientes incluidos en el estudio fue 56 729, de los cuales 28 275 fueron excluidos, un 28% recibió anestesia regional (n = 15 904) y el 72% recibió anestesia general (n = 40 825). En total, murieron 3032 pacientes, con una tasa de mortalidad del 5.3%, lo cual es una tasa relativamente baja para esta patología.
En cuanto al análisis de la metodología, en primera instancia se encuentra la debilidad de la asociación de ser un estudio retrospectivo aunque con un tamaño de muestra importante y con estadística utilizada bastante adecuada para evitar sesgos. El diseño del estudio fue de cohorte, retrospectivo, lo cual significa que fue una investigación observacional y analítica en la que se utilizaron bases de datos registrados después de haberse producido el resultado, que en este caso fue la mortalidad, para conocer los factores de riesgo que hayan podido provocar el desenlace. En el estudio los dos factores de riesgo estudiado fueron intervenciones anestesiológicas (anestesia general frene a anestesia regional) en pacientes operados de fractura de cadera.
Para el momento del estudio ya existían dos similares, también observacionales, que midieron el mismo resultado con las mismas intervenciones pero presentaban muchos sesgos, como sucede con este tipo de estudios (en particular los que son retrospectivos); por ello se utilizaron dos técnicas estadísticas para evitar sesgo de selección; que fueron emparejamiento multivariable y variables de instrumentos.
Se excluyeron expedientes de pacientes con códigos de traumatismo múltiple y los que indicaban otras cirugías concomitantes seleccionadas; aquellos a los que les faltaban datos, los que recibieron anestesia local, los que fueron trasladados desde otro hospital y los que vivían fuera de la ciudad de Nueva York.
En el estudio se decidió no utilizar la regresión logística para ajustar las diferencias observadas como en los dos trabajos previos publicados ya que no es factible un ajuste por factores no observados que pueden influir en la atención de la anestesia, como la gravedad de la enfermedad, el deterioro cognitivo o el desplazamiento de la fractura. Aunque objetivamente, en la práctica, para incluir o no en la ecuación de regresión una variable de confusión, se observa sólo el valor de la probabilidad asociado con ese contraste. Pero hay que considerar si su introducción en la ecuación modifica apreciablemente o no la relación entre la variable dependiente y otros factores estudiados. Esta apreciación es clínica, y se debe determinar lo que se considere como cambio apreciable en el coeficiente de la ecuación de regresión.
Para evitar sesgos se emparejó cada paciente que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia regional con un paciente similar que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia general. Además de por sexo, tipo de fractura, tipo de procedimiento, año del procedimiento y enfermedad pulmonar crónica, se emparejaron pacientes que eran más similares en términos de covariables medidas. Utilizaron la distancia de Mahalanobis, que sirve para conocer la diferencia en las distancias euclídeas en los valores aleatorios multidimensionales a partir de diferencias de covarianzas para pacientes que viven cerca de hospitales, donde se realiza mayormente anestesia regional y pacientes que viven cerca de hospitales en los que se utiliza mayormente anestesia general.
Se utilizó una combinación de subconjuntos para evitar coincidencias poco significativas de forma individual; de esta manera ambos grupos tuvieron a su contraparte similar. Entre los pares, se difirió a los pacientes que por lo menos 15 millas de la proximidad relativa a los hospitales que se especializan en anestesia regional versus anestesia general para así poder realmente una comparación “en espejo”. Además la calidad se midió con un punto de referencia de 0.10 de diferencias estandarizadas agrupadas antes de realizar el emparejamianto.
En cuanto a la mortalidad y duración de la estadía hospitalaria, se realizó mediante una comparación no ajustada. Y se emparejaron los pacientes que recibieron anestesia regional y general dentro de un mismo hospital como medio para explicar las posibles diferencias entre las instalaciones especializadas en uno u otro tipo de anestesia.
La mortalidad a los 30 días se midió utilizando la prueba de McNemar para pares emparejados, una prueba de contrastes adecuada, pues permitió comprobar si hay diferencias entre las distribuciones de dos poblaciones a partir de dos muestras dependientes o relacionadas; es decir tales que cada elemento de una muestra está emparejado con un elemento de la otra (como sucedió en éste caso), de tal forma que los componentes de cada pareja se parezcan entre sí lo más posible por lo que hace referencia a un conjunto de características que se consideran relevantes. Y se utilizó la estadística de chi al cuadrado para la comparación de medias de las variables no pareadas.
Estas dos mediciones hicieron que la variable de tiempo de estadía hospitalaria tuviera dos colas y al ser de tipo observacional retrospectivo seguía sin quedar muy claro tomar como una distribución normal, por lo que se decidió utilizar la estimación robusta Huber M para estimar la duración de la estadía dentro de cada grupo y la diferencia dentro de los grupos en duración de la estancia.
Un dato a destacar es la relación tipo de anestesia y estancia intrahospitalaria, la media fue de 6.2 días, la anestesia regional se asoció con una estadía más corta no ajustada de 6 días, lo cual se menciona como una ventaja, versus 6.3 días con anestesia general. La diferencia en la duración de la estadía para la anestesia regional frente a la general fue de -0.2 días, sin embargo, al no tener impacto en la mortalidad no es un factor para la aparición o no de complicaciones periopratorias, si bien una estancia más corta disminuye el riesgo de infecciones y enlentece la recuperación, al ser un período tan corto es una ventaja clínica determinante.
Llegando al dato clave del estudio, la mortalidad a los treinta días para la anestesia regional fue de 5.3% y 5.4% para la anestesia general, especificamente 5.4% entre los pacientes que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia regional, mientras que el 5.8% de los que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia general, con una diferencia de -0.4% en el análisis de variables no hubo asociación estadísticamente significativa entre el tipo de anestesia y la mortalidad.
Así se llegó a la conclusión de que ningún tipo de anestesia aumenta o disminuye la mortalidad a 30 días aunque la anestesia regional sí disminuye el tiempo de estadía hospitalaria.
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