Autor del comentario
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El COVID-19, enfermedad viral causada por el SARS-CoV-2 originaria de Wuhan, China (diciembre del 2019) rápidamente se declaró como pandemia con un notable impacto en la salud global y en la economía del mundo. La transmisión viral persona a persona es de notable importancia para la práctica cardiológica de electrofisiología, y conociéndola, podemos evitar el contagio de pacientes y del personal de la salud.
Cuando afecta el COVID-19 lo hace preponderantemente de manera leve y solo una pequeña proporción de pacientes son internados y de estos unos pocos, pueden requerir una unidad de cuidados intensivos (UCI), al ingresar al del sistema respiratorio y dar una respuesta inflamatoria local que puede generalizarse, y tomar otros órganos, y así,

afectan al sistema cardiovascular, provocando arritmias en un 16% de los hospitalizados, y el 44,4% de los que requieren estadía en UCI, los cuales tuvieron arritmias, muchas de ellas, taquicardia ventricular/ fibrilación ventricular/ torsión de punta (TV/FV/TsP). La mortalidad por toda causa fue del 1-5 %.
Un paciente con COVID-19, puede transmitir la enfermedad por gotitas de Fulge, en contacto con sus secreciones, o la aerosolización viral (dispersión aérea contaminada) durante el aporte de oxígeno o el tratamiento con ventilación mecánica; estando los pacientes sintomático, asintomático o pre- sintomático (24 a 72 hs de comenzar con síntomas) por lo cual radica un verdadero problema para el paciente, los familiares cercanos, personal de los hospitales y consultorios médicos. Por ello es tan importante un buen uso del equipo de protección personal (EPP), por ejemplo: purificadores, máscaras N95, guantes, gafas, camisolines hidrófugos, etc.; delimitar zonas limpias y zonas sucias para el correcto reemplazo de la indumentaria protectora y el correcto manejo de los materiales contaminados y desechos biológicos.
Necesitamos remarcar prioridades, lo urgente de lo no urgente, lo ambulatorio de lo internado; de esta forma tendremos un distanciamiento deseado evitando el contacto persona a persona, debemos prestar atención en la correcta higiene de los materiales usados, de los elementos compartidos (computadoras, amoblamientos, electrocardiógrafos, holters, elementos de laboratorios etc.), además tengamos en cuenta que la tasa de transmisión en el ambiente de salud es muy frecuente” transmisión horizontal”, personal de la salud a personal de la salud.
La afección miocárdica, expresadas con la elevación patológica de la troponina T (tnT) y la insuficiencia cardíaca (IC), en un porcentaje del 17% y 23 %, respetivamente en pacientes estudiados retrospectivamente por Zhou F, et al. Lancet, Marzo, 2020, en Wuhan.
La hipoxemia, el estado inflamatorio generalizado, los trastornos hidroelecrolítico, uso de drogas inotrópicas, antivirales, anti-palúdicas, inmuomoduladores, antibióticos favorecen a un estado proarrítmico que requiere un monitoreo frecuente de los parámetros vitales, monitoreo distancia (con preferencia) y medición del QT corregido (QTc). Procedimientos Electrofisiológicos invasivo y no invasivos
Deben basarse en decisiones clínicas individuales para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, concomitancias y el peligro de vida inminente (inmunocomprometidos, embarazadas, mayores de 60 años, etc.), de esta forma se reorienta los recursos del sistema de salud y se protege a los más vulnerables a padecer complicaciones. -Posponer procedimiento electivo invasivo no urgentes.
Los procedimientos tomados como urgentes o de emergencia
Deberían ser realizado en pacientes compensados, que no responden a fármacos, tratando de realizar un delgado equilibrio entre la elevada tasa de mortalidad de este grupo de pacientes y la posibilidad de contagio por aerosolización (manejo de vías aéreas, ventilación mecánica etc.) Si fuera indispensable, usar filtros antivirales en tubuladuras de ventilación pulmonar.
-Ablación de TV, tormentas eléctricas no controladas con medicación.
-Ablación con catéter de taquicardias incesantes, con severidad de síntomas, taquicardias supraventriculares (TSV), fibrilación auricular (FA).
Ablación con catéter para el síndrome de Wolf-Parkinson White (SWPW), o Fa preexcitada con síncope o paro cardíaco.
-Revisión de mal funcionamiento de marcapasos (MCP) y desfibriladores automáticos implantables (DAI) con terapias inadecuadas.
-Cambio de generadores de MCP con indicación de reemplazo electivo (ERI) o final de su vida útil (EOL). Si tienen poco resto de batería, ver en contexto clínico.
-Implante de MCP para bloqueos AV Mobitz II o AV de alto grados, pausas sinusales extensas.
-Infecciones periquirúrgicas posimplante de MCP.
-Terapia de resincronización en IC refractaria grave.
-CV en arritmias rápidas sintomáticas, refractarias al tratamiento médico.
-Evitar eco-transesofágico.
Procedimientos semi-urgentes
-Ablación TV recurrente, refractaria al tratamiento médico (TM) -Ablación de TSV refractaria a TM que concurre a guardia médica.
-Reemplazo del generador de DAI o MCP en estado ERI que no es urgente o de emergencia.
-Prevención primaria con DAI con peligro de muerte por arritmias malignas.
Procedimientos no urgentes, electivos
Si no cumplen con los criterios de urgencias o emergencia. Tratar de retrasar o reprogramar los procedimientos.
-Ablación de extrasístoles ventriculares (EV), TSV, FA y aleteo auricular (AA) con altas comorbilidades.
-Evaluación Electrofisiológica para taquicardias estables o bradicardias.
-Prevención con DAI no semi-urgente.
-Terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes estables y actualizaciones de DAI.
-Implante de MCP para bloqueos AV Mobitz I u otros AV de alto grados estables, síndromes taquibradicardia (STB) con síntomas leves.
-Reemplazo de generador e MCP con una batería restante mayor a 6 semanas.
-Extracción de dispositivos y cables no infectados que requieran y su re implante.
-Cierre de orejuela (LAA) en pacientes anticoagulados.
Evaluación de rutina de ecotransesofágico, por ej.: valvulares, LLA y cardioversión luego de una correcta anticoagulación.
-Implante de grabadoras Subcutanes IGS).
-Prueba de Tilt Test.
Consideraciones
Siempre que sea posible y el estado clínico del paciente lo permita, debemos tener visitas no presenciales, orientadas por teleconferencias, monitoreo remoto, llamadas a telefonía móvil, telefonía fija en su domicilio, chateo, etc., de esta forma, si la estabilidad del paciente lo permitiera, se evitaría riesgos de propagación viral.
Siempre se debe ventilar los ambientes, limpiar los elementos usados, cables etc., antes y luego de cada paciente atendido en la modalidad presencial, dedicándonos a la antisepsia rigurosa de todos los EPP.
Se necesita controles de DAI, cuando pesquisamos anomalías por medio remota, o sin modalidad remota que padecen choques, sintomatología como síncopes, palpitaciones extensas en el tiempo etc., para poder realizar eventual reprogramaciones. Si no hay Urgencias, retrasar resonancias magnéticas, previa verificación de normas de fábrica y estado clínico del paciente.
Tener en cuenta el monitoreo de el QTc en pacientes con COVID-19 y uso de hidroxicloroquina, azitromicina, inmunomoduladores, antivirales, digoxina, amiodarona, trastornos del medio interno, e insuficiencia hepática y renal.
Conclusión
En esta pandemia el sistema de salud y los pacientes enfrentamos una enfermedad transmisible conocida muy recientemente, donde lo importante es apoyar, enseñar y tratar de asistir al paciente, en lo posible de forma remota y si la clínica del paciente con arritmias no lo permite, tomar todos los recaudos para no contagiar, ni ser contagiado, resolviendo las diferentes problemáticas cuidando los recursos de salud.
Copyright © SIIC, 2020

Autor del comentario
Iván Mendoza 
Sociedad Interamericana de Cardiología

La pandemia del COVID-19 ha sido considerada la peor infección del último siglo.¹ Ha tenido un impacto global sin precedentes en la salud pública y la economía.^1,2 Es causada por un betacoronavirus denominado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como SARS-CoV-2.^1,2 El COVID-19 representa un reto importante para la población y en especial para al personal de salud debido al alto índice de contagiosidad del virus SARS-Cov-2. Esto ha impactado tanto personal como profesionalmente a los médicos en general y a los electrofisiólogos en particular.^3,4
En las guías de las sociedades científicas de electrofisiología de la HRS, ACC, y AHA, redactadas por Lakkireddy y col., y en el excelente resumen amplio de la SIIC, objeto de este editorial,

se identifican los riesgos potenciales a los que están sometidos tanto los pacientes, como el equipo de salud, los representantes de la industria involucrados, y el personal administrativo del hospital por la pandemia COVID-19, y se proporciona la orientación general correspondiente. ^3,4
En estas guías  se abordan los siguientes aspectos y recomendaciones:^3,4
Identificación del problema
La pandemia del COVID-19 está causando estragos a nivel mundial con cerca de 4 millones casos confirmados de contagiados y más de 260 000 muertes para el 6 de mayo del 2020, con una tasa de mortalidad del 1 al 5%, aunque en algunos países como España supera el 7%.⁵
Los electrofisiólogos tienen un papel muy importante en la salud cardiovascular, si reconocemos que más del 40% de las consultas cardiológicas son relacionadas con arritmias.³ Por otra parte, además de la carga arrítmica usual, se han reportado un aumento de las arritmias en el COVID-19, incluyendo desde la taquicardia sinusal persistente, arritmias auriculares, ventriculares asociadas a la enfermedad, hasta arritmias graves inducidas por el tratamiento del COVID-19 que prolongan el intervalo QTc y pueden producir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes, y muerte súbita.^2,3,6 En un estudio de 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, se reportó un 16,7% de arritmias en el total de pacientes, y en el 44% de los casos admitidos a la UCI, aunque no se especificó el tipo de arritmias.⁷
El propósito del documento comentado fue abordar los numerosos problemas que enfrentan los electrofisiólogos, y el personal de salud relacionado, y proporcionar la orientación general correspondiente.^3,4
Dado que el virus SARS-CoV-2 es altamente contagioso, representa un riesgo para el personal de salud que entran en contacto con pacientes o un ambiente infectado. En caso de sospecha de infección, se recomienda utilizar equipo de protección personal (EPP), que incluye máscara facial, gafas protectoras, bata y guantes. Las recomendaciones iniciales de EPP incluyeron máscaras N95 o respirador eléctrico purificador de aire, gafas protectoras, guantes y batas. Debido a la escasez de máscaras N95 y a la mayor comprensión de la transmisibilidad, se recomendó su sustitución por una combinación de máscara quirúrgica con máscara facial u otras gafas durante la atención de rutina.^3,4
Procedimientos
Tanto en las guías de electrofisiología durante la pandemia COVID-19 de la HRS. ACC y AHA, como en el editorial de la SIIC sobre la misma se resalta la importancia de establecer tres categorías de procedimientos: urgentes, semi-urgentes, y electivos. Se recomienda posponer o cancelar procedimientos electivos. Se recomienda realizar un triage a los pacientes para identificar los casos sospechosos de COVID-19 y de ser así confirmar con las pruebas de laboratorio para el manejo adecuado. ^3,4

Procedimientos urgentes
Se considera que un procedimiento es urgente o emergencia si existe amenaza de la vida sin el procedimiento, ameniza de secuela permanente o riesgo de empeoramiento rápido de síntomas graves. Con el procedimiento se disminuirá el riesgo de descompensación clínica, hospitalización o muerte. ^3,4
Dentro de estos procedimientos están: ablación de taquicardia ventricular por una tormenta eléctrica no controlada médicamente en un paciente hemodinámicamente comprometido, ablación de una taquicardia supra ventricular/flutter auricular/fibrilación auricular que no responde a tratamiento anti arrítmico/control de la frecuencia, ablación por síndrome de Wolff-Parkinson-White complicado con sincope o paro cardiaco, revisión de un cable-electrodo de marcapaso por falla de la función en un paciente dependiente de marcapaso una desfibrilador automático implantable (DAI) con descargas inapropiadas, cambio de generador en un paciente dependiente de marcapaso cuya batería con evidencias de agotamiento, indicación de prevención secundaria de implante de un DAI, implantación de marcapaso en pacientes con bloqueo AV completo o de alto grado, o Mobitz II, enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV síntomas severos con pausas largas, extracción de un dispositivo o cables por infección, terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria severa e indicación de acuerdo a las guías, cardioversión para pacientes con arritmia auricular con respuesta ventricular rápida o sintomática no controlada con medicación ,realización de eco transesofágico para cardioversión urgente.^3,4

Procedimientos semi-urgentes
Algunas procedimientos electrofisiológicos que no son emergencias, sin embargo debido a las circunstancias clínicas deben realizarse en un tiempo apropiado; la decisión de practicarlos dependerá del juicio clínico del electrofisiólogo, en conjunto con el paciente y otros miembros del equipo de salud. Ente ellos tenemos: la ablación de una taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, ablación de una taquicardia supraventricular refractaria al tratamiento médico, reemplazo de un generador que no es urgente, implante de DAI para prevención primaria.^3,4

Procedimientos electivos
Son los que no cumplen con los criterios anteriores.^3,4
Control y seguimiento
Se debe limitar la consulta presencial a los casos que se consideren emergencias o urgentes. Siempre que sea posible, se debe adoptar control virtual o de telesalud. En algunos casos podría estar justificada la evaluación en el consultorio, como ser anomalía del dispositivo observada en la monitorización remota, descargas del DAI, presincope o síncope relacionados con un evento arrítmico, evaluación de síntomas sospechosos de arritmia o funcionamiento anormal del dispositivo, necesidad de reprogramación, pacientes con dispositivos que requieran resonancia magnética urgente y pacientes en guardia.^3,4
En caso de paro cardíaco en paciente con COVID-19, el número de personal en la habitación debe minimizarse. Todos los participantes deben usar EPP antes de ingresar a la habitación, se debe considerar la intubación temprana junto con el uso de dispositivos externos de compresión mecánica.^3,4
En caso de tratamiento del COVID-19 con hidróxidoroquina solo o asociado con azitromicina, fármacos que pueden prolongar el QT e inducir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes debe realizarse un ECG e investigar los factores de riesgo reversibles o no para prolongación del intervalo QTc.^2,3,6
Los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 deben programarse en la medida de lo posible, como los últimos casos del día, dado lo extensos procedimientos de limpieza y desinfección que deben realizarse después del procedimiento.³
Conclusiones
En esta guía y comentario editorial sobre la electrofisiología cardiaca en tiempo de la pandemia de COVID-19, se resalta la importancia de posponer visitas y procedimientos electivos con el objetivo de proteger a pacientes y personal de la exposición al virus SARS-CoV-2 que ocasiona el COVID-19, preservar recursos y mantener el acceso al cuidado cardiovascular. También, se identifican los riesgos potenciales de exposición del personal de salud. Se describe el impacto de COVID-19 sobre las arritmias cardíacas y se proporciona orientación para el abordaje de procedimientos electrofisiológicos, invasivos y no invasivos, visitas y control de dispositivos.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1. Gates B. Responding to Covid-19 — A Once-in-a-Century Pandemic? New England Journal of Medicine. 2020.
2. ESC. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#.XqLzFnzyNeQ.email.
3. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Heart rhythm. 2020.
4. SIIC. Orientación para la Electrofisiología Cardíaca durante la Pandemia de Coronavirus (COVID-19) de la Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; la Electrophysiology Section del American College of Cardiology y el Electrocardiography and Arrhythmidel Council on Clinical Cardiology.... https://www.siicsalud.com/dato/resiiccompleto.php/163341. Published 2020. Accessed 5/2020.
5. Worldometer. Coronavirus Update (Live): Cases and 264,061 Deaths from COVID-19 Virus Pandemic https://www.worldometers.info/coronavirus/. Published 2020. Accessed 5/6/2020.
6. Mendoza I BA, Wyss F, Sosa A, Zaidel E, Pérez G, González K, Mendoza I, Barbosa M. Recomendaciones de la Sociedad Interamericana de Cardiologia(SIAC) para prevenir o mitigar el riesgo de prolongación del QTc y arritmias potencialmente letales con el tratamiento por COVID-19. 2020. http://www.siacardio.com/novedades/covid-19/recomendaciones-de-la-sociedad-interamericana-de-cardiologia-siac-para-prevenir-o-mitigar-el-riesgo-de-prolongacion-del-intervalo-qtc-y-arritmias-potencialmente-letales-con-el-tratamiento-por-covid/.
7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama. 2020.

Autor del comentario
Luz Gracia Don 
Hospital San Martín, Hospital San Martín, Paraná, Argentina

La pandemia relacionada con este nuevo coronavirus que provoca la enfermedad conocida como SARS-CoV-2, tiene una alta contagiosidad y por esto ha encendido la alarma a nivel mundial, donde los casos y los muertos ascienden día tras día. Desde que comenzó a principios de diciembre del 2019 es mucho lo que hemos aprendido, pero mucho más lo que desconocemos y la verdad de hoy resulta el desacierto de mañana.
Del total de casos el 15 al 20% presentan enfermedad que requiere internación y el 5% requiere cuidados críticos. La afectación cardiovascular es frecuente produciendo miocarditis y arritmias estas se dan hasta en un 44% de los pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), por lo cual los electrofisiólogos son muy requeridos.
La posibilidad

de contagiarse para el personal de salud es muy alta por lo que es sumamente importante tener en cuenta las medidas de cuidado, como la utilización del equipo de protección personal, con barbijo del tipo N95, máscara facial o gafas, en particular cuando se deben realizar maniobras que requieren manejo de la vía aérea lo que aumenta notoriamente las posibilidades de aerolización y por lo tanto de contagio. En el artículo se mencionan en forma detallada los procedimientos que requieren la intervención de los especialistas en electrofisiología y el grado de urgencia de estos, pero aún en los más urgentes como el paro cardiorrespiratorio requieren un esmerado cuidado en las medidas de protección para el personal sanitario.
Por último, hace referencia a las complicaciones eléctricas relacionadas con la medicación utilizada, como por ejemplo los antipalúdicos como la hidroxicloroquina que tiende a prologar el QT y favorecer la presencia de torsión de punta, en especial para los pacientes que tienen QT prolongado congénito, o adquirido, por trastornos electrolíticos como la hipopotasemia o la hipomagnesemia, o el uso concomitante de otras drogas que también lo prolongan y que también se utilizan en estos pacientes como la azitromicina, y los medicamentos para analgesia y sedación en los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica.
Por lo que la intervención del cardiólogo clínico en general y la del subespecialista en electrofisiología tienen una importancia fundamental.
La disponibilidad de la telemedicina es un avance de vital importancia para proteger a los profesionales permitiendo la participación médica reduciendo la posibilidad de contagio.
Como corolario este artículo nos alerta sobre la importancia de que el paciente se sienta asistido, que el profesional lo acompañe es crítico en la evolución de este, pero al mismo tiempo nos recalca que es imprescindible tomar los recaudos necesarios para evitar contagiarnos.
Copyright © SIIC, 2020