Autor del comentario
Patricio Cristobal Rey 
Jefe de División Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Introducción

En la actual pandemia por coronavirus hay diferentes grupos de personas en la población general, con distintos grados de afectación de su salud mental asociada a factores que van desde los más funcionales vinculados al estrés psicosocial, hasta aquellos más neurobiológicos ligados a la propia enfermedad por SARS-CoV-2. Una importante proporción de personas, sufran o no la enfermedad por coronavirus, presentarán síntomas psicológicos, psiquiátricos y neuropsiquiátricos, siendo muchos de estos pacientes parte del personal sanitario que se encuentra más expuesto, con mayor estrés laboral, miedo al contagio y/o contagio efectivo con padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, experimentan miedo intensificado y estrés a las consecuencias negativas de estar infectado y, si son personal sanitario, se le agrega

un incremento de alerta por mayor potencial de contagio propio y de sus familias por vínculo convivencial. Aquellos que están en cuarentena, también pueden experimentar aburrimiento, soledad, miedo y peligro inminente no solo de enfermedad sino de conflictos interpersonales, dificultades económicas e incertidumbre futura (1). Impacto en Salud Mental
Además de la angustia psicológica asociada a la actual pandemia, sabemos que existe afectación directa del virus a nivel cerebral y, afectación indirecta mediada por la respuesta inmunológica del huésped, con variable repercusión en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Existe evidencia actual de secuelas neuropsiquiátricas relacionadas con Covid-19, que se condice con reportes de pandemias virales ya pasadas. Las pandemias anteriores han demostrado que diversos tipos de síntomas neuropsiquiátricos, como inestabilidad emocional, psicosis, delirium, agitación, encefalopatía, afectación cerebrovascular, disfunción neuromuscular y procesos desmielinizantes, pueden acompañar la infección viral aguda, o pueden seguir a la infección por semanas, meses o más en pacientes recuperados, por lo que se han postulado otros posibles mecanismos de afectación viral y autoinmunológica (2,3). El impacto psicológico de los eventos estresantes relacionados con un brote de enfermedad infecciosa, está mediado por las percepciones individuales de las personas. Muchos estudios observaron que los tratamientos psiquiátricos oportunos, proporcionan el control y la atenuación de síntomas psicológicos y psiquiátricos, disminuyendo la somatización, la repercusión física del estrés con disminución de la morbilidad y/o el empeoramiento o aparición de enfermedades médicas y secuelas neurológicas (4,5). La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma se han asociado con brotes de CoV, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones virales per se o a la respuesta inmune del huésped. Los estudios de trabajadores de la salud durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos están asociadas con la proximidad a pacientes infectados con CoV. Sin embargo, estos estudios no probaron la serología o los marcadores inmunes en los trabajadores de la salud, y no se han realizado estudios que comparen los resultados psiquiátricos en los trabajadores de la salud que contrajeron CoV durante las pandemias versus aquellos que no lo hicieron. Por otro lado, la seropositividad para una cepa de CoV humana (HCoV-NL63) se ha asociado con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, aunque no con su polaridad (es decir, depresión unipolar versus depresión bipolar) o con antecedentes de intentos de suicidio. Aunque actualmente existen datos muy limitados para los síntomas psiquiátricos relacionados con Covid-19, los sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54.5%), depresión (39%), trastorno de dolor (36.4%), trastorno de pánico (32.5%), y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) a los 31 a 50 meses después de la infección, un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3%. Por lo tanto, la necesidad de un seguimiento sostenido de tales síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, más allá de documentar los niveles de estrés agudo, es primordial y urgente (6,7,8,9,10).
Pandemias pasadas de esta magnitud ocurrieron hace decenas de años, por lo que se hicieron asociaciones inferenciales epidemiológicas entre prevalencia de infección viral y síntomas neuropsiquiátricos posiblemente asociados. En brotes de CoV más recientes, los síntomas neuropsiquiátricos generalmente se han subexplorado en relación con los síntomas respiratorios y de otro tipo. La amplitud de la pandemia actual de SARS-CoV-2 probablemente requerirá un examen más detallado de los mecanismos subyacentes y las intervenciones para las secuelas neuropsiquiátricas post-virales, que probablemente serán heterogéneas y extensas (11,12).
Conclusión
Para concluir podemos afirmar que dada la carga global de la infección por Covid-19 y, la importante repercusión en el sistema sanitario, es claro que las secuelas psicológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas tardías se asociarán con una importante proporción de casos, por lo que las implicancias en incremento de la morbilidad para la salud pública mundial, será significativa. Por lo tanto, comprender la evolución y las características del impacto en Salud Mental en general, derivado de la infección por CoV-2 y descubrir los mecanismos patogénicos ayudarán a la aplicación de intervenciones dirigidas a los grupos y casos vulnerables (13).
Será relevante la implementación de monitoreo longitudinal de los síntomas neuropsiquiátricos y el estado neuroinmune en población general y personal de salud expuestos al SARS-CoV-2 en diferentes momentos a lo largo del curso de la vida, incluso a nivel intra uterino, durante el desarrollo infantil, en la edad adulta y en la edad avanzada, para detectar y tratar el impacto perjudicial a largo plazo de Covid-19 (14). Por todo esto, es importante la monitorización psicológica, psiquiátrica y neuropsiquiátrica a corto, mediano y largo plazo de individuos y personal de salud expuestos al SARS-CoV2 en distintos puntos del ciclo vital, para prevenir, detectar y tratar casos a tiempo para incrementar los niveles de Salud Mental del personal sanitario en particular y los trabajadores en general (15) Bibliografía
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Autor del comentario
Isabel Gómez Echeverry(1) y Melisa Etchebehere(2) 
(1)Psicóloga, Centro Psique Terapia Cognitiva
(2)Centro Psique Terapia Cognitiva


Nos referimos al resumen “Cultivando la resiliencia deliberada durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019”, realizado sobre la base del artículo publicado por la revista Jama Pediatrics, el 14 de abril de 2020 cuya autora es la Dra. Abby R. Rosenberg. La autora plantea “la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19) está afectando el cuidado de la salud de nuestra comunidad, de una manera sin precedentes”. Preguntándose: ¿qué significa esta pandemia para nuestra resiliencia profesional? En el trabajo se fundamenta la importancia de la resiliencia en el ámbito de la salud, siendo una problemática actual de interés mundial que atañe fundamentalmente a los profesionales y organizaciones quienes se encargan de los pacientes en la pandemia. La autora identifica los recursos de resiliencia individuales, comunitarios

y existenciales de cada profesional, para aprovecharlos en post de su beneficio individual y comunitario. Formula una descripción del concepto de resiliencia, intentando resaltar su implicancia en los momentos críticos y su significado en la era del COVID-19.
Es esclarecedor el modo en que explica y ejemplifica los diferentes recursos que conforman la resiliencia. Por otro lado, la importancia que tiene trabajarla, para que los profesionales, comprendan la función que tiene cultivar la resiliencia para su bienestar individualy comunitario.
Sería interesante al hablar de resiliencia, considerar el síndrome de fatiga por compasión o desgaste, propuesto por Joinson (1992). Este síndrome hace alusión al padecer que sufren los profesionales de la salud al enfrentarse a incidentes críticos, como guerras, pandemias, terremotos, etc. El término ha evolucionado a lo largo de estos años. En este contexto de pandemia, no podemos dejar de preguntarnos si ¿tienen los médicos las herramientas para prevenir este síndrome a lo largo de su formación?, ¿existe algún programa de intervención -o prevención- para asumir este síndrome en momentos de crisis? Según Lynch y Lobo (2012), la fatiga por compasión se define como: “el estado de agotamiento y disfunción biológica, psicológica y social, resultado de la exposición prologada al estrés por compasión y todo lo que ello evoca”.
El síndrome de fatiga por compasión puede llevarnos a tener síntomas físicos: molestias estomacales, dificultades para dormir, trastornos alimentarios; síntomas emocionales: miedo, tristeza, enojo, sensación de impotencia, frustración, sentimientos de culpa, sentimiento de desesperanza; síntomas cognitivos: rumiación, necesidad de control, falta de concentración, dificultad para tomar decisiones; y conductuales: desorganización, insomnio, reducción de la competencia para establecer relaciones empáticas con los pacientes, rechazo para trabajar con determinados tipo de consultantes, aislamiento o evitación del contacto con los otros, bajo interés en el sexo, dificultad para separar el trabajo de su vida personal.
Respecto los síntomas cognitivos, un ejemplo de la rumiación es lo que plantean los profesionales de la salud: “es difícil evitar pensar en aquellos pacientes que evolucionaron mal, sin que vuelvan reiteradamente a nuestros pensamientos”. Otros de los síntomas cognitivos es la necesidad de control, la actividad asistencial es siempre cambiante, esta situación de falta de control y actuación sobre la marcha de su trabajo, está estrechamente vinculada con la experiencia de estrés (Mesa de la Torre et. Al., 2005).
Estos síntomas pueden conducir al deterioro en la relación con los pacientes y colegas, deshumanización de la práctica profesional, pérdida de bienestar psicológico y, en consecuencia, interferir en la calidad de la atención en salud (Klersy et al., 2007). En relación a las emociones, las personas que trabajan con pacientes de la pandemia, desarrollan un alto grado de contacto y sufrimiento con ellos, llegan a identificarse con sus estados emocionalesde miedo, angustia, sentimientos de soledad e incertidumbre. Para ayudar mejor a los pacientes que se encuentran frente a un evento crítico, es necesario ser empáticos, sincronizar con ellos. Aparecen emociones como miedo, frustración, entre otras que suelen estar desreguladas. Dall’Occhio (2018) refiere que es importante hacer un trabajo de reconocimiento de las emociones en el cuerpo para lograr etiquetarlas, e intentar hacer ejercicios para regularlas mejor.
El personal médico realiza un esfuerzo por regular las emociones socialmente aceptadas dentro de este contexto. Muchas veces dejan en segundo plano sus propias emociones, o aquellas que generan el evento crítico, a fin de abocarse de lleno a la necesidad del otro. Greenberg et al, (2012) postula que no expresar auténticamente sus emociones, genera un gran esfuerzo y desgaste emocional.
Acinas (2012) plantea que: “los pacientes que trabajan con personas que sufren deben combatir no sólo el estrés o la insatisfacción normal por el trabajo, sino también los sentimientos y emociones personales, que les produce su trabajo con el sufrimiento”.
La contracara del desgaste que los profesionales sufren a nivel emocional, es la “satisfacción por compasión” y se refiere a la recompensa positiva por cuidar (Smart, et al., 2014).
Nos parece adecuada la propuesta de la autora de fortalecer la resiliencia con la práctica. Por tal motivo, sería importante incorporar programas de prevención para el “síndrome de desgaste por empatía”, otorgándole la relevancia que merece. Son muy pocos los estudios y programas realizados a la fecha.
El objetivo del programa ofrecido consiste en ayudarles a que encuentren un equilibrio entre su profesión y los recursos al llegar a casa.
Es importante humanizar y desmitificar el trabajo de los profesionales de la salud. Al estrés habitual, se le suma el estrés laboral, y el estrés por emergencia. Esto los hace más vulnerables. Basándonos en las necesidades que la autora propone, formulamos el siguiente programa para acrecentar la resiliencia: - Psicoeducación: informar y capacitar sobre el síndrome -sintomatología, señales de alarma- y el modo de prevenirlo. Aportar herramientas emocionales para fortalecer y cuidarse frente a las pérdidas y situaciones de dolor y sufrimiento; psicoeducar en los conceptos de empatía y compasión.
-Trabajar en habilidades sociales: comunicación asertiva, solución de conflictos, uso del humor, trabajo en equipo.
-Entrenamiento en mindfulness: manejo del estrés. Implementar la importancia de practicar mindfulness con el fin de entrenar a los médicos en la atención presente en cada uno de sus espacios. Diferenciar su espacio laboral, del personal. Regular las emociones. Identificar recursos para fortalecer la resiliencia. Trabajar la compasión y el agradecimiento. Desarrollar habilidades metacognitivas, utilizando el observador imparcial que les permita encontrar una respuesta coherente que les de tranquilidad y calma frente a la adversidad.
- Actividades recreativas y lúdicas: hacer ejercicio en casa adaptado a la situación (con clases online), leer, bailar, jugar con los chicos. Trabajar sobre objetivos a corto y largo plazo.
- Contención familiar o social: mediante la técnica de ventilación, que puedan conversar de modo general, con el fin de contenerse, regular sus emociones, y ser comprendido por el otro, logrando continuar con la rutina diaria.
- Intercambio entre colegas con el objetivo de aliviar la carga emocional, intercambio de opiniones frente a casos difíciles, buscar el apoyo interdisciplinario. Con técnicas de defusing y de biefring creadas por Mitchell a finales de los años 70, son estrategiasde apoyo psicológico utilizadas para paliar y prevenir las consecuencias psicológicas de los incidentes críticos. El objetivo es proveer apoyo y compañerismo a los más afectados por el incidente.
-Importancia de los valores en el manejo del estrés: es tranquilizador saber qué valor nos va a dirigir y fortalecer en situaciones estresantes. Siendo éste fuente de energía para activar en cualquier momento (Dall’Occhio, 2018). Reconocer los valores, nos lleva a proponernos nuevos objetivos. Frente a un incidente crítico, resulta necesario plantearnos nuevas metas a corto y largo plazo.
Para concluir, cultivar resiliencia puede conducir a la mejoría en la salud mental, a profesionales más productivos, repercutiendo en una mejor salud para los pacientes.
En las instituciones de salud, es importante generar programas de prevención y diagnóstico temprano, donde se prepare anticipadamente a los profesionales con técnicas y estrategias para fortalecer la resiliencia individual, comunitaria y existencial.
Entrenarlos anticipadamente, así frente a un incidente crítico, les permitiría contar con losrecursos necesarios para cuidarse. Para lograr encontrar un espacio físico como temporal que permita la expresión genuina de las emociones.
Esfundamental realizar programas donde se brinde apoyo de regulación emocional, a fin de lograr una cultura sanitaria donde su lema sea: “cuidarse para cuidar”.
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