Introducción

La teriparatida (TPT) es un análogo recombinante de la hormona paratiroidea humana, cuyo mecanismo de acción es estimular la formación de hueso en las superficies cortical y trabecular por estimulación preferencial de la actividad osteoblástica sobre la osteoclástica. Los efectos anabólicos de la TPT comprenden el aumento de la masa ósea, de los marcadores de formación y resorción ósea y de la fuerza ósea. Este fármaco está disponible desde 2002 para el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, con riesgo elevado de fractura. Se define como riesgo elevado de fractura al antecedente de fractura osteoporótica, múltiples factores de riesgo de fractura o pacientes en quienes otras terapias disponibles para la osteoporosis han fracasado o no fueron toleradas. El tratamiento con TPT se recomienda durante no más de 2 años. Si bien la eficacia clínica para la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales ha sido establecida, la efectividad en el mundo real de la TPT no ha sido estudiada. Para ello, deberían compararse pacientes tratados con TPT con otros no tratados con el fármaco que compartieran características clínicas, demográficas y económicas similares . En la presente investigación se compararon fracturas osteoporóticas y utilización de recursos de atención de la salud relacionados con fracturas entre pacientes con TPT y sin TPT.

Métodos

Los autores realizaron un análisis observacional retrospectivo de datos de reclamos de seguros farmacéuticos, así como de datos médicos administrativos de bases de datos (MarketScan y Medicare). Los datos disponibles para este estudio comprendieron el período entre enero de 2004 y junio de 2013.

Los integrantes de la cohorte tratada con TPT fueron mujeres > 50 años que iniciaron tratamiento con TPT entre enero de 2007 y diciembre de 2012, con requerimiento de participación continua durante un período de estudio de al menos 36 meses previos (período inicial) y de al menos 6 meses posteriores al inicio del tratamiento (período de seguimiento). Los criterios de exclusión comprendieron enfermedad de Paget o neoplasia maligna para evitar la inclusión de fracturas no relacionadas con la osteoporosis. Además, fueron seleccionadas pacientes con antecedente de diagnóstico de osteoporosis durante el período inicial y una nueva fractura por fragilidad durante los 12 meses previos a la fecha inicial.

La cohorte no tratada con TPT incluyó mujeres > 50 años, con antecedente de prescripción de tratamiento para la osteoporosis distinto de TPT.

Los autores examinaron las características demográficas y clínicas de las pacientes, la utilización de recursos de atención de la salud (RAS) y las comorbilidades para ambas cohortes durante el período inicial de 36 meses. Las características demográficas comprendieron edad, regiones geográficas y tipo de seguro (comercial o Medicare). Las características clínicas de las participantes incluyeron el estado de salud determinado por el Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC) y el Puntaje de Enfermedad Crónica (PEC), factores de riesgo de fractura (artritis reumatoidea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, administración de glucocorticoides orales al menos 5 mg/día durante al menos 90 días consecutivos, densidad mineral ósea (DMO) y grupos de tratamiento para la osteoporosis. Estos últimos fueron definidos de la siguiente manera: (1) bisfosfonatos orales, (2) bisfosfonatos intravenosos, (3) otros tratamientos para la osteoporosis (raloxifeno, calcitonina nasal, terapia de reemplazo hormonal) y (4) ningún tratamiento previo para la osteoporosis.

La utilización de RAS en el período inicial y durante el seguimiento fue medida mediante internaciones relacionadas con fracturas o por todas las causas, consultas en el departamento de emergencias, consultas ambulatorias y empleo concomitante de medicación. El costo total de atención de la salud desde la perspectiva del pagador (cantidades reembolsadas), por todas las causas y relacionado con fracturas, fue incluido como indicador adicional del estado de salud de la paciente durante los últimos 12 meses previos a la fecha inicial.

La tasa de persistencia en mujeres tratadas con TPT fue definida por la proporción de aquellas con empleo continuo de medicación a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores a la fecha inicial. La persistencia para pacientes no tratadas con TPT fue definida como la tasa de continuación del tratamiento para la osteoporosis durante el seguimiento. La tasa de posesión de la medicación fue definida como la proporción de tiempo que una paciente tuvo acceso a la medicación durante los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores a la fecha inicial para ambas cohortes.

Resultados

La muestra comprendió 1164 mujeres tratadas con TPT y 8154 sin tratamiento con TPT. Todas las participantes en estas 2 cohortes presentaron al menos una fractura por fragilidad durante los 12 meses previos a la fecha inicial.

Mientras que las pacientes con TPT eran significativamente más jóvenes (72.8 años frente a 74.8 años), su PEC fue significativamente mayor (7.9 frente a 7.1) y tuvieron mayor probabilidad de tener 2 o más fracturas por fragilidad previas (33.2% frente a 30%). Además, presentaron mayor probabilidad de haber sido sometidas a una DMO (80% frente a 68%), internaciones por todas las causas y relacionadas con fracturas (66.5% frente a 60% y 45.1% frente a 39.7%, respectivamente) y tratamiento oral con corticoides (8.5% frente a 3.8%). También tuvieron significativamente mayor costo total en atención de la salud, así como costo relacionado con fracturas, en comparación con mujeres no tratadas con TPT durante los 12 meses previos a la fecha inicial.

Luego de emparejar ambas cohortes (con TPT y sin TPT), éstas no resultaron significativamente diferentes respecto de la gran mayoría de las características de las pacientes, y las únicas diferencias fueron la proporción de mujeres con enfermedad metabólica (60% con TPT y 64.5% sin TPT), tiempo promedio desde la primera prescripción de tratamiento para la osteoporosis (920 frente a 1092 días), período promedio desde la última DMO (260.6 días frente a 507.3 días) y período promedio desde la última fractura (121.8 frente a 151.2 días).

La edad promedio de la cohorte emparejada fue de 74 años. El 72.5% de las pacientes estaba asegurado por Medicare. El 27.7% de estas mujeres presentó 2 o más fracturas durante el período inicial de 36 meses y más del 10% tuvo 2 o más fracturas durante los 12 meses previos a la fecha inicial. La mayoría de las participantes en la cohorte emparejada presentó fractura vertebral reciente (62.5%), seguido del 11.5% de cadera, 9.4% de muñeca, 7.7% de húmero, 6.3% de tibia/peroné, 4.1% de antebrazo, 2.7% de fémur, 2.5% de pelvis y 0.9% de clavícula. El 18.6% de las pacientes no tenía tratamiento previo para la osteoporosis durante el período inicial. Las mujeres con TPT con una prescripción inicial de tratamiento para la osteoporosis presentaron, en promedio, 12.2 prescripciones para cualquier tratamiento para la osteoporosis que iniciaron en promedio, 30 meses antes del tratamiento con TPT.

Las cohortes emparejadas con TPT y sin TPT tuvieron un tiempo de seguimiento promedio de 596.5 y 596.4 días, respectivamente. La persistencia declinó gradualmente tanto para las cohortes con TPT como sin TPT. El promedio de la tasa de posesión de la medicación fue comparable a la persistencia y siguió una tendencia similar.

Las fracturas por fragilidad se observaron en el 4.6%, 8.6%, 10.3% y 11.3% de las pacientes con TPT y en el 9.2%, 15.2%, 19.2% y 21.7% de aquellas sin TPT a los 6, 12, 18 y 24 meses de seguimiento, respectivamente.

La reducción del riesgo relativo en el grupo con TPT fue del 36% en 6 meses, 27% en 12 meses, 28% en 18 meses y 28% en 24 meses. La reducción del riesgo absoluto en la incidencia de fracturas entre ambas cohortes se tradujo en un número necesario para tratar de 15 mujeres en 24 meses para prevenir una fractura por fragilidad, frente a la ausencia de tratamiento con TPT. Además, se observó un efecto protector del tratamiento con TPT en la mayoría de los sitios de fractura, excepto tibia/peroné y fémur.

La utilización de RAS relacionado con fracturas siguió una tendencia similar a la observada en la comparación del riesgo de fracturas. La reducción de la incidencia de internaciones vinculadas con fracturas con TPT fue del 30% en 6 meses, 42% en 12 meses, 40% en 18 meses y 45% en 24 meses, frente a ausencia de uso de TPT. La reducción de la incidencia de de internaciones en la sala de emergencia relacionada con fracturas con TPT fue del 67% en 6 meses, 69% en 12 meses, 62% en 18 meses y 59% en 24 meses, frente a ausencia de uso de TPT.

El 81.4% de las mujeres no tratadas con TPT presentaron un promedio de 13.2 prescripciones de tratamiento para la osteoporosis durante el período inicial de 36 meses. Sin embargo, la mitad de esta cohorte discontinuó la terapia de la osteoporosis y permaneció sin tratamiento durante los 24 meses de seguimiento. La incidencia acumulada de fracturas por fragilidad no fue estadísticamente diferente entre estas pacientes sin TPT no tratadas y aquellas sin TPT tratadas.

Discusión

El emparejamiento de las cohortes de este estudio aseguró que las pacientes sin TPT presentaron un perfil de morbilidad, antecedente de fracturas por fragilidad y exposición a tratamientos para la osteoporosis simmilares.

Las mujeres tratadas con TPT presentaban osteoporosis grave con varias comorbilidades, incluidos múltiples fracturas por fragilidad, diagnóstico de artritis reumatoidea y otras enfermedades crónicas y uso de corticoides, lo que aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad. La mayoría de las pacientes recibieron numerosas terapias para la osteoporosis, las cuales habían sido iniciadas, en promedio, 30 meses antes de la administración de TPT. No obstante, estas mujeres tuvieron una fractura por fragilidad reciente que podría ser indicación de fracaso del tratamiento para la osteoporosis.

La terapia con TPT redujo el riesgo de fracturas por fragilidad ya a los 6 meses y continuó su beneficio hasta 24 meses después, frente a la cohorte sin TPT. El beneficio del tratamiento también se tradujo en la reducción del empleo de recursos de atención de la salud relacionado con fracturas durante el seguimiento. Las internaciones vinculadas con fracturas fueron 30% a 40% menores en pacientes con TPT y tuvieron significación estadística a los 24 meses. Las visitas a la sala de emergencias por fracturas fueron menores en mujeres tratadas con TPT.

Conclusión

En conclusión, la TPT resultó más eficaz en reducir el riesgo de fracturas por fragilidad, ya a los 6 meses, con un beneficio continuo del tratamiento hasta 24 meses después, en comparación con una cohorte emparejada sin terapia con TPT. Las pacientes que utilizaban TPT experimentaron una menor tasa de internaciones relacionadas con fracturas, así como visitas a la sala de emergencias, en comparación con mujeres no tratadas con TPT.