Introducción

La Sociedad Internacional de Hipertensión desarrolló guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) a escala mundial en adultos (≥ 18 años). En ellas, los aspectos tratados comprenden la definición de HTA, el diagnóstico, los factores de riesgo cardiovascular, el daño de órgano blanco, el tratamiento, las comorbilidades y la HTA en grupos o circunstancias especiales.

Definición de hipertensión

La HTA se define por valores de presión arterial sistólica (PAS) en consultorio ≥ 140 mm Hg, de presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg o ambas, en repetidas consultas. La hipertensión sistólica aislada se define por PAS ≥ 140 mm Hg, con PAD < 90 mm Hg. Esta última es frecuente en jóvenes y en adultos mayores. En niños y adultos jóvenes constituye la forma más frecuente de hipertensión esencial. En personas de edad avanzada refleja el endurecimiento o la pérdida de la elasticidad de grandes arterias, con incremento de la presión de pulso.

Diagnóstico de hipertensión

Para confirmar el diagnóstico de HTA se requieren 2 a 3 consultas en el consultorio, con intervalos de 1 a 4 semanas, de acuerdo con el nivel de presión arterial (PA). El diagnóstico puede realizarse en una única consulta si el nivel es igual o mayor de 180/110 mm Hg y en presencia de enfermedad cardiovascular (ECV). Si es posible, el diagnóstico debe confirmarse mediante mediciones de PA fuera del consultorio. Para la medición de la PA en el consultorio se recomienda realizarla en un ambiente silencioso; antes de la medición evitar fumar, ingerir cafeína o realizar ejercicio dentro de los 30 minutos previos; tener la vejiga vacía, y permanecer sentado durante 3 a 5 minutos. Ni el médico ni el paciente

deben hablar durante o entre las mediciones de la PA. El brazo debe reposar en una mesa con el antebrazo a nivel del corazón, la espalda apoyada en una silla, sin cruzar las piernas y con ambos pies sobre el piso, con un manguito de tamaño de acuerdo con la circunferencia del brazo del paciente. Inicialmente, tomar la PA en ambos brazos. Si existe una diferencia > 10 mm Hg, tomar en el brazo con mayor valor, y si existe una diferencia > 20 mm Hg, considerar estudiar la causa. En cada visita deben realizarse 3 mediciones con 1 minuto entre ellas, y calcular el promedio de las últimas 2 mediciones.

Si en la primera lectura los valores son inferiores a 130/85 mm Hg no se requieren más mediciones. Se recomienda tomar la PA de pie en pacientes en tratamiento antihipertensivo luego de 1 minuto y de 3 minutos en caso de síntomas sugestivos de hipotensión postural, así como en la primera consulta en personas de edad avanzada y diabéticas.

Las mediciones ambulatorias de la PA realizadas por los mismos pacientes en el hogar o mediante monitorización ambulatoria de la PA de 24 h se asocian en forma más estrecha con la lesión de órgano blanco y riesgo de eventos cardiovasculares, y permite identificar a la hipertensión de guardapolvo blanco o a la hipertensión enmascarada.

Los pacientes con HTA suelen ser asintomáticos, aunque ciertos síntomas pueden sugerir hipertensión secundaria o complicaciones hipertensivas. Los factores de riesgo a considerar comprenden antecedentes personales de ECV (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal crónica, tabaquismo, alimentación, consumo de alcohol, actividad física, aspectos psicosociales, antecedente de depresión), antecedentes familiares de HTA, ECV prematura, hipercolesterolemia familiar y diabetes.

Los síntomas o signos de HTA o enfermedades concomitantes a evaluar incluyen dolor torácico, disnea, palpitaciones, claudicación, edema periférico, cefaleas, visión borrosa, nocturia, hematuria y mareos. Los síntomas sugestivos de HTA secundaria son debilidad muscular, tetania, calambres, arritmias (hipopotasemia aldosteronismo primario), edema pulmonar (estenosis arterial renal), sudoración, palpitaciones, cefaleas frecuentes (feocromocitoma), ronquidos, somnolencia diurna (apnea obstructiva del sueño) o síntomas asociados con enfermedad tiroidea.

El diagnóstico comprende examen físico completo, análisis de laboratorio, electrocardiograma, ecocardiograma y eco-Doppler carotídeo. Otros estudios a considerar son imágenes renales y suprarrenales, fondo de ojo, imágenes cerebrales, índice tobillo-braquial y otros estudios para HTA secundaria en caso de sospecharla.

Factores de riesgo cardiovascular

Más del 50% de los pacientes hipertensos presentan factores de riesgo cardiovascular adicionales. Los más frecuentes son diabetes (15%-20%), dislipidemia (30%), sobrepeso y obesidad (40%), hiperuricemia (25%) y síndrome metabólico (40%), así como hábitos poco saludables del estilo de vida como tabaquismo, consumo elevado de alcohol y sedentarismo. La presencia de uno o más factores de riesgo cardiovascular adicionales aumenta proporcionalmente el riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y renal. También se consideran relacionados con mayor riesgo cardiovascular la presencia de enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos psiquiátricos y factores estresantes psicosociales.

Daño de órgano blanco

Los principales órganos a evaluar ante el diagnóstico de HTA comprenden el cerebro (eventualmente con resonancia magnética nuclear), el corazón (con electrocardiograma y, eventualmente, ecocardiograma), riñón (con nivel de creatinina y filtrado glomerular estimado, y albuminuria), las arterias (con ecografía carotídea, velocidad de onda de pulso aorta-femoral e índice tobillo braquial) y los ojos (con fondo de ojo).

Tratamiento

Las elecciones saludables del estilo de vida pueden prevenir o retrasar la elevación de la PA y pueden reducir el riesgo cardiovascular; constituyen el primer peldaño en el tratamiento de la HTA y pueden incrementar los efectos del tratamiento farmacológico antihipertensivo. Las modificaciones del estilo de vida comprenden reducción del consumo de sal; adoptar una alimentación saludable rica en fibras, con cereales de grano entero, frutas, verduras y legumbres, alimentos ricos en ácidos grasos saludables y reducción de azúcares; moderación en el consumo de alcohol; reducción del peso; cesación del hábito tabáquico; actividad física regular; reducción del estrés y de la exposición a la polución ambiental y las bajas temperaturas.

Se recomienda iniciar tratamiento farmacológico en todos los pacientes con HTA grado 2 (> 160/100 mm Hg). En aquellos con HTA grado 1 (140-159/90-99 mm Hg) se indica tratamiento farmacológico inmediato en pacientes de alto riesgo o en aquellos con ECV, enfermedad renal crónica, diabetes o en caso de daño de órgano blanco. Se sugiere considerar monoterapia en HTA grado 1 de bajo grado o en pacientes ≥ 80 años o ancianos frágiles.

Considerar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) más tiazidas luego del accidente cerebrovascular, en muy ancianos o en caso de insuficiencia cardíaca incipiente o de intolerancia a los bloqueantes cálcicos (BC). Tener precaución con la espironolactona o los diuréticos ahorradores de potasio en caso de filtrado glomerular < 45 ml/min/1.73 m2 o potasio > 4.5 mmol/l.

En el resto de los casos, para encarar el tratamiento, el paso 1 es la combinación dual de IECA o BRA con BC dihidropiridínicos; en la triple combinación se agregan tiazidas; el paso 4 (hipertensión resistente), triple combinación más espironolactona. Se sugiere comenzar con bajas dosis de IECA o BRA más BC dihidropiridínicos, incrementar luego hasta dosis máximas, luego agregar tiazidas, y por último agregar espironolactona o, en caso de intolerancia o contraindicación, amilorida, doxazosina, epleronona, clonidina o betabloqueante.

El objetivo es la reducción de la PA al menos 20/10 mm Hg, < 140/90 mm Hg, con el objetivo óptimo < 130/80 mm Hg, pero individualizar en caso de ancianos o fragilidad. Se debe monitorizar la aparición de efectos adversos y la adhesión a largo plazo.