Introducción 

La mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) disminuyó en los últimos años, no obstante, las morbilidades asociadas aún representan un problema de salud importante. La aparición de epilepsia y convulsiones es frecuente después de un ACV. A su vez, el ACV es la causa principal de epilepsia en los adultos mayores. Las convulsiones pueden presentarse de forma temprana o tardía después de un ACV. En este sentido, un estudio informó que el 7.2% de los pacientes experimenta convulsiones después de un ACV isquémico. Los factores de riesgo de las convulsiones tempranas posteriores al ACV son el compromiso cortical, el ACV grave, la transformación hemorrágica, la edad < 65 años, la lesión grande y la fibrilación auricular. Por su parte, el compromiso cortical, la hemorragia cerebral y las convulsiones tempranas aumentan el riesgo de epilepsia posterior al ACV. Se ha observado que un cuarto de los pacientes presenta epilepsia luego de un ACV isquémico. La aparición de epilepsia y convulsiones después de un ACV afecta de forma significativa la morbimortalidad y la calidad de vida del paciente. Todo esto destaca la importancia del abordaje eficaz y seguro de estas afecciones neurológicas. Las directrices recomiendan la administración de fármacos anticonvulsivos (FAC) para prevenir la recurrencia de convulsiones después de la convulsión inicial no provocada posterior al ACV. La fenitoína es el FAC más recetado para controlar la epilepsia posterior al ACV. No obstante, se ha observado que entre los pacientes con epilepsia de inicio tardío posterior a un ACV, el valproato y los nuevos FAC proporcionaron mejor control de las convulsiones que la fenitoína. Además, esta última se asoció con mayor riesgo de muerte dentro de los 5 años. No está claro cuál FAC es el más eficaz y seguro para abordar esta problemática. La lacosamida es un FAC de tercera generación que tiene un mecanismo de acción único y novedoso. La terapia adyuvante con lacosamida ha demostrado eficacia para controlar diversos trastornos epilépticos, como la epilepsia relacionada con la localización y las convulsiones focales. Esto permite pensar que tiene potencial para abordar la epilepsia y las convulsiones posteriores al ACV. 

El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia y la seguridad de la lacosamida para el tratamiento de la epilepsia y las convulsiones posteriores al ACV. 

Métodos 

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos electrónicas PubMed, Embase y Cochrane Library hasta el 10 de junio de 2022. Además, se revisó la lista de referencia de los artículos incluidos. Se tomaron en cuenta estudios en animales y seres humanos que informaron la eficacia (frecuencia de convulsiones y porcentaje libre de convulsiones) y la seguridad (incidencia de efectos adversos) de la lacosamida sola (monoterapia) o combinada con uno o más FAC (politerapia), para el tratamiento de la epilepsia y las convulsiones posteriores al ACV.

[Figura 1]

Resultados y discusión

Se incluyó un total de nueve artículos (siete estudios en seres humanos y dos estudios en animales) (Tabla 1).

[Tabla 1]

Los siete trabajos en seres humanos incluyeron dos investigaciones prospectivas, tres estudios observacionales retrospectivos y dos informes de casos.

El estudio prospectivo de Rosenow y col., un análisis post hoc exploratorio de tres ensayos clínicos, informó sobre la terapia con lacosamida para 174 pacientes con epilepsia de etiología cerebrovascular. Estos estudios indicaron que la lacosamida fue relativamente bien tolerada y eficaz en pacientes con epilepsia de etiología cerebrovascular, tanto como monoterapia como terapia adyuvante. La monoterapia con lacosamida fue más eficaz que la carbamazepina de liberación prolongada para logar el estado libre de convulsiones; los mareos y la fatiga fueron los efectos adversos más frecuentes. Debido a que los tres trabajos fueron análisis post hoc exploratorios y no incluyeron pacientes con epilepsia posterior a un ACV, los criterios de inclusión pueden ser relativamente heterogéneos en cuanto a la etiología de los eventos vasculares. Además, los tres estudios difirieron en cuanto al diseño, la edad de los participantes, las dosis inicial y de mantenimiento, la duración y la elegibilidad de los pacientes. No obstante, evaluaron de forma cuidadosa la eficacia y los efectos adversos, y los resultados respaldaron la hipótesis planteada.

La investigación retrospectiva restante informó sobre 52 pacientes con estado epiléptico refractario causado por ACV isquémico, quienes recibieron lacosamida después del fracaso del tratamiento con agentes de segunda línea. Los autores de dicho estudio concluyeron que la lacosamida era un FAC ideal para pacientes con enfermedades críticas, ya que alcanza de forma rápida la concentración plasmática máxima, presenta una tasa elevada de respuesta y no provoca cambios significativos en la función renal. En general, los trabajos prospectivos sugieren que la lacosamida es segura y eficaz en pacientes con epilepsia de etiología cerebrovascular, incluidos aquellos con estado epiléptico refractario. El estudio retrospectivo de Belcastro y col. concluyó que la lacosamida fue eficaz en la mitad de los pacientes de edad avanzada con estado epiléptico no convulsivo posterior a un ACV, para frenar o disminuir la actividad epiléptica en una hora, sin recaídas en las siguientes 24 horas y sin eventos adversos. Mnatsakanyan y col. analizaron de forma retrospectiva el efecto de la lacosamida en pacientes con estado epiléptico no convulsivo posterior a un ACV refractario al tratamiento estándar, e informaron que este agente, administrado por vía intravenosa, puede ser un adyuvante eficaz y seguro en estos casos. No obstante, estos hallazgos no pueden generalizarse debido al tamaño reducido de la muestra y el número escaso de participantes con una etiología de ACV.

El estudio retrospectivo restante informó los efectos de la terapia adyuvante con lacosamida en niños con ACV y epilepsia focal resistente a los medicamentos. Todos los participantes con este tipo de epilepsia respondieron al tratamiento complementario con lacosamida, y no se comunicaron efectos adversos graves. Todas las investigaciones retrospectivas analizadas tienen limitaciones técnicas y metodológicas; no obstante, tomadas en conjunto respaldan la eficacia y seguridad de la lacosamida en pacientes con estado epiléptico no convulsivo posterior a un ACV. Por su parte, el informe de casos demostró que la lacosamida logró controlar de forma eficaz y segura las convulsiones y el estado epiléptico, asociados con la trombosis venosa cerebral durante el embarazo y la lactancia. Los niveles de lacosamida en el cordón umbilical y la leche materna fueron bajos. En resumen, los estudios clínicos respaldan la eficacia y la seguridad de la lacosamida para la epilepsia de etiología cerebrovascular.

Los dos estudios en animales que investigaron los efectos de la lacosamida sobre las convulsiones posteriores al ACV, demostraron que este agente tiene efectos neuroprotectores durante y después de la isquemia. En consecuencia, la lacosamida no solo tiene efecto anticonvulsivo, sino que también protege a las neuronas de la isquemia, de forma dependiente de la dosis.

Es importante destacar que la lacosamida puede administrarse de forma segura junto con medicamentos para la prevención secundaria del ACV, incluidos los anticoagulantes tradicionales, como la warfarina. Además, puede considerarse la administración junto con los nuevos anticoagulantes orales, como dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán. A diferencia de otros FAC, la lacosamida tiene un potencial de interacciones farmacológicas bajo, incluso con los nuevos anticoagulantes orales. La mayoría de los estudios clínicos respaldan la seguridad y la tolerabilidad de la lacosamida, en las dosis clínicamente recomendadas.

Conclusiones

Esta revisión demuestra el potencial terapéutico de la lacosamida en la epilepsia y las convulsiones posteriores al ACV. Los estudios clínicos mostraron y respaldaron la eficacia y la seguridad relativamente altas en pacientes con epilepsia y convulsiones posteriores al ACV, incluso en sujetos con estado epiléptico refractario posterior al ACV y en los casos de embarazo complicado por ACV. Además, las investigaciones en modelos animales de isquemia revelaron efectos anticonvulsivos y neuroprotectores favorables.