Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es una enfermedad de las arterias coronarias que causa diversos síntomas agudos. El síntoma característico es el dolor de pecho y puede estar acompañado de elevación del segmento ST o no. El estándar de atención del SCA son las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con stents liberadores de fármacos. Estos brindan mejores resultados clínicos en comparación con los stents metálicos. Los stents coronarios recubiertos de óxido de nitruro de titanio (TiNO) tienen un recubrimiento farmacológicamente inactivo y no absorbible. Se ha comprobado que estos generan menos hiperplasia neointimal que los stents metálicos. Resultaría importante revisar de forma conjunta los resultados de las investigaciones recientes que han comparado la eficacia y seguridad de los stents recubiertos de TiNO frente a los stents liberadores de fármacos en pacientes con SCA.

El propósito de esta revisión sistemática y metanálisis fue determinar si los stents recubiertos de TiNO pueden ser utilizados como una alternativa a los stents liberadores de fármacos en el SCA.

Métodos

Esta investigación se realizó de acuerdo con las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses y Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. La bibliografía se extrajo de las bases de datos electrónicas Pubmed, Embase, Cochrane Library y Web of Science desde 2018 hasta 2022. Se incluyeron ensayos controlados, aleatorios y prospectivos que compararon los resultados clínicos después de la ICP con stents recubiertos de TiNO frente a stents liberadores de fármacos en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, incluido el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y la angina de pecho inestable. Los resultados clínicos evaluados fueron los eventos cardíacos adversos mayores (ECAM) orientados al dispositivo, incluida la muerte cardíaca, el infarto de miocardio recurrente y la revascularización de la lesión diana impulsada clínicamente. Además, se analizó la trombosis del stent. Todas las medidas de resultado se evaluaron en seguimientos de uno y cinco años. Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y calcularon el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los cocientes de riesgo (CR) se calcularon con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El análisis estratificó los resultados informados con SCA solo frente a SCA junto con síndrome coronario crónico. El sesgo de publicación se calculó con gráfico en embudo. 

Resultados

Se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorizados que informaron datos de seguimiento de 1 año para 1855 pacientes en el grupo de stents recubiertos de TiNO frente a 1363 en el grupo de stents liberadores de fármacos; la cantidad de pacientes disponibles a los 5 años de seguimiento fue de 783 frente a 773, respectivamente. Tres estudios inscribieron pacientes que presentaron SCA solo y los otros dos inscribieron pacientes con SCA o síndrome coronario crónico sin estratificación. Estos últimos representaron la mayoría de los pacientes. No se detectó sesgo de publicación. En general, el riesgo de sesgo de estudio individual fue inferior al 75%. 

Los CR agrupados y estratificados de ECAM a un año (es decir, SCA solo frente a SCA y síndrome coronario crónico y total) no demostraron diferencias de riesgo significativas entre los stents recubiertos de TiNO y los stents liberadores de fármacos. El CR de ECAM agrupado a 5 años fue significativamente menor en el grupo de stents recubiertos de TiNO que en el grupo de stents liberadores de fármacos en el subgrupo de SCA solo, con un CR = 0.74 (IC 95% = 0.58 a 0.95) a favor de los stents recubiertos de TiNO. Los CR agrupados de muerte cardíaca o infarto de miocardio recurrente no mortal a los 1 y 5 años de seguimiento fueron significativos y favorecieron a los stents recubiertos de TiNO en el subgrupo de SCA solo, con CR = 0.52 (IC 95% = 0.36 a 0.75) y CR = 0.53 (IC 95% = 0.38 a 0.73), respectivamente. Los CR estuvieron impulsados por las diferencias en la incidencia de infarto de miocardio no mortal. El CR combinado de revascularización de la lesión diana a un año de seguimiento fue significativo y más frecuente con stents recubiertos de TiNO que con stents liberadores de fármacos en el SCA solo frente a SCA y síndrome coronario crónico. No obstante, el CR a los 5 años de seguimiento se redujo a medida que la tasa de revascularización de la lesión diana en el grupo de stents liberadores de fármacos alcanzó a la tasa del grupo de stents recubiertos de TiNO. Los CR a 1 y 5 años de infarto de miocardio no mortal y trombosis del stent probable o definitivo fueron significativos y favorecieron a los stents recubiertos de TiNO por sobre los stents liberadores de fármacos en el subgrupo de SCA solo. El análisis de sensibilidad arrojó resultados similares a los del análisis principal. La certeza de la evidencia fue alta en los ECAM y moderada o baja en los demás criterios de valoración.

Discusión

Los resultados de esta investigación pueden ser útiles para determinar el tipo de stent a usar en pacientes con SCA. Los CR agrupados de ECAM, muerte cardíaca o infarto de miocardio recurrente no mortal, revascularización de la lesión diana, trombosis del stent y mortalidad en el seguimiento de un año no difirieron significativamente entre los pacientes que recibieron stents recubiertos de TiNO y aquellos que recibieron stents liberadores de fármacos entre todos los estudios incluidos y los estudios que incluyeron pacientes con SCA solo. Estos últimos representaron el 85% de los pacientes, y los resultados agrupados del SCA solo impulsaron los resultados de todos los estudios. Por lo tanto, la validación interna y externa de este metanálisis se centra en el subgrupo de SCA solo. En general, los resultados en el seguimiento a los 5 años fueron congruentes con los del seguimiento a un año. Además, todos los resultados fueron robustos para el análisis de sensibilidad. 

En el seguimiento de un año en los ensayos de SCA solo, los dos tipos de stents evaluados demostraron una tasa de ECAM similar, y la calidad de la evidencia fue alta. Los stents recubiertos de TiNO se asociaron con menor riesgo de muerte cardíaca o infarto de miocardio recurrente respecto de los stents liberadores de fármacos, y la calidad de la evidencia fue moderada debido a la menor precisión causada por el número limitado de eventos observados en conjunto. Además, los stents recubiertos de TiNO se asociaron con tasas más bajas de mortalidad y trombosis de stents que los stents liberadores de fármacos, pero la calidad de la evidencia fue baja o muy baja con menos eventos observados. Este metanálisis demuestra con alta certeza de evidencia que el stent recubierto de TiNO no es inferior al stent liberador de fármacos en el SCA al año de seguimiento. El riesgo significativamente mayor de revascularización de la lesión diana vinculado con los stents recubiertos de TiNO puede reducirse cuando se utilizan longitudes de stent cortas (≤ 1 mm) o diámetros de stent grandes (> 28.3 mm) o ambos. 

Conclusiones

Esta revisión sistemática demuestra que los stents recubiertos de TiNO no son inferiores a los stents liberadores de fármacos en pacientes con SCA en el seguimiento de un año en términos de ECAM orientados al dispositivo y presentan un menor riesgo de infarto de miocardio recurrente no mortal. En consecuencia, representan una alternativa segura.