Introducción

El diagnóstico precoz de la deficiencia de alfa₁ antitripsina (DAAT) sigue siendo un desafío para los profesionales y el sistema de salud; las dificultades para establecer en manera precisa y temprana el diagnóstico de DAAT son multifactoriales, pero incluyen entre otras la falta de rastreo sistemático de pacientes potenciales y la necesidad de disponer de un método rápido y sencillo para confirmar los casos altamente sospechosos. En 2018 se creó en España un nuevo circuito nacional para el diagnóstico de DAAT, coordinado por la Red Española de DAAT (REDAAT), el cual se basa en el análisis genético de gotas de sangre seca o hisopados bucales en un laboratorio central (Progenika Biopharma, Derio, Vizcaya, España). El estudio permite identificar simultáneamente las 14 variantes más frecuentemente asociadas con la DAAT. En un estudio previo, los autores demostraron la aplicabilidad del sistema diagnóstico a nivel nacional. Desde ese momento, el sistema se ha implementado en diversos países de América Latina y Europa, con diferentes sistemas de salud y servicios postales; asimismo, ha aumentado considerablemente el número de muestras recibidas por el laboratorio central desde diferentes partes del mundo. En este escenario es necesario confirmar la viabilidad del sistema de diagnóstico Progenika a nivel global; por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad del procedimiento de diagnóstico multinacional que consiste en una prueba de genotipificación en múltiples muestras de sangre seca e hisopados bucales de pacientes con diagnóstico presuntivo de DAAT desde la Argentina, Brasil, Chile, Colombia, España y Turquía. Los resultados demostrarán si este sistema de diagnóstico por envío postal a larga distancia es un sistema confiable para el estudio de la DAAT a nivel mundial.

Métodos

Se realizó un análisis observacional transversal con los datos anónimos incluidos en la plataforma web Progenika entre el 12 de marzo de 2018 y el 10 enero de 2022. Los dispositivos de diagnóstico fueron proporcionados por Grifols (Barcelona, España) a los centros participantes de forma gratuita a petición de los médicos tratantes. Para el presente estudio se analizaron todas las muestras de la Argentina, Brasil, Chile, Colombia, España y Turquía. Las muestras se registraron en la plataforma web mediante un código único asociado individualmente a cada dispositivo y se enviaron por correo postal al laboratorio de referencia en la sede de Progenika en Vizcaya, al norte de España. Los profesionales debían aportar datos clínicos sobre el paciente, entre ellos, la edad, el hábito de fumar (fumador, exfumador o nunca fumador), el nivel sérico de alfa₁ antitripsina (AAT) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁), como porcentaje del valor esperado. También debían referir los factores que motivaron el estudio. Para el presente análisis, los niveles de AAT se clasificaron en 4 grupos: valores inferiores a 60 mg/dl, entre 60 y 90 mg/dl, entre 90 y 120 mg/dl y superiores a 120 mg/dl. Se consideraron todos los casos con diagnóstico presuntivo de DAAT, es decir, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma mal controlada, parientes consanguíneos de individuos con DAAT, bronquiectasias, hepatopatía de etiología desconocida, dificultad para respirar y tos crónica en muchos miembros de la familia, disminución de la fracción de proteínas alfa-1 en el proteinograma y paniculitis o vasculitis multiorgánica de causa desconocida. Además, se tuvieron en cuenta dos indicaciones adicionales: cónyuges de personas con DAAT e infección por SARS-CoV-2. La genotipificación de alelo se llevó a cabo con la prueba de genotipo A1AT de Progenika, por medio de amplificación por reacción en cadena de la polimerasa en el gen SERPINA1 y el sistema Luminex^® 200 para detectar fragmentos amplificados previamente marcados. La prueba permite identificar las 14 variantes más frecuentes del gen SERPINA1, asociadas con deficiencia de la proteína, como PI*S, PI*Z, PI*I, PI*M_procida, PI*M_malton, PI*S_iiyama, PI*Q0_{granite falls}, PI *Q0_west, PI*Q0_bellingham, PI*F, PI*P_Lowell, PI*Q0_mattawa, PI*Q0_clayton y PI*M_heerlen. En ausencia de alguno de estos 14 alelos, el resultado se consideró negativo y se interpretó como un alelo M, ya que la ausencia de cualquiera de estos 14 alelos sugiere con más del 99% de probabilidad que el genotipo corresponde a PI*M. La secuenciación del gen SERPINA1 se realizó cuando no se encontró ninguna de las 14 mutaciones o cuando se detectó una variante en estado heterocigoto con nivel sérico de AAT < 60 mg/dl, o por solicitud del médico responsable.

Resultados

Durante el período de estudio se analizaron 32 148 muestras registradas en el sistema o recibidas en el laboratorio, de las cuales 30 827 (95.8%) habían sido procesadas al momento del presente informe: 30 458 (94.7%) tuvieron resultados finales por genotipificación directa y en 369 (1.1%) se realizó secuenciación genética. Ciento cinco muestras (0.3%) no fueron procesadas debido a la mala calidad de la muestra y 69 (0.2%) no llegaron al laboratorio, porque correspondían a errores de registro o pérdidas de muestra durante el envío. En el transcurso del tiempo se registró un incremento progresivo de pacientes, aunque la pandemia de coronavirus ejerció efectos sustanciales.

Se evaluaron 6614 (21.5%) fumadores actuales, 12 495 (40.5%) exfumadores y 11 718 (38.0%) pacientes que nunca fumaron; el promedio de edad fue de 56.1 años. Se dispuso de valores de VEF₁% para 15 247 (49.5 %) casos; el valor promedio fue de 70.2%. Se conocieron los niveles séricos de AAT para 5685 (18.4%) casos; la concentración promedio fue de 93.5 mg/dl. La distribución de los casos según los diferentes valores de corte de AAT fue: 1275 (22.4%) tenían más de 120 mg/dl, 1714 (30.1%) tenían entre 90 y 120 mg/dl, 1970 (34.7%) pacientes tenían entre 60 y 89 mg/dl y 726 (12.8%) casos presentaban niveles por debajo de 60 mg/dl. De las muestras, 30 063 (97.5%) fueron casos índice; el 78.2% de las muestras correspondieron a hisopados bucales. Las enfermedades que con mayor frecuencia motivaron la solicitud de estudios diagnósticos fueron la EPOC, el asma mal controlada y las bronquiectasias. En total, para el 25% de las muestras no se refirió ningún motivo específico. Solo el 2.5% de las muestras se analizaron como parte de un cribado familiar. Hubo una variabilidad considerable entre los países. En los países de América Latina (LATAM) y Turquía se tomaron muestras con mayor frecuencia para EPOC, mientras que en España hubo una distribución más amplia de las causas que motivaron la solicitud de la prueba DAAT. Los individuos con enfermedades respiratorias distintas de la EPOC, incluido el asma o las bronquiectasias mal controladas, también presentaron mutaciones en el gen de DAAT.

Las muestras fueron genotipificadas de inmediato, pero los tiempos de secuenciación fueron más largos. La secuenciación de genes se llevó a cabo en 369 (1.2%) casos. En todos los casos, los resultados de la secuenciación fueron consistentes con los resultados de la prueba de genotipificación A1AT. En 94 (25.4%) casos, la secuenciación reveló mutaciones adicionales.

En total, 9528 (30.9%) muestras eran portadoras de al menos una mutación, con diferencias entre regiones. En Turquía, hubo un pequeño porcentaje de casos con alelo S, con predominio de alelos raros y con nuevas mutaciones, en comparación con otras zonas. Los alelos raros más frecuentes en Turquía fueron: P_lowell en 36 casos (25.7% de las mutaciones encontradas), M_malton en 24 casos (17.1% de las mutaciones encontradas) y el alelo I en 13 (9.2% de las mutaciones encontradas). Por el contrario, en España y en países latinoamericanos, el alelo S fue el predominante, seguido del alelo Z. Los casos mostraron una distribución diferente entre las diferentes áreas participantes (figura 1 = figura 2). Aunque la mayoría de los casos (49.4%) eran pacientes con EPOC, en pacientes con otras condiciones clínicas también se detectaron mutaciones: 3381 casos (11%) con asma mal controlada y 1435 (4.7%) pacientes con bronquiectasias.

Conclusión

Se requieren estrategias para mejorar el diagnóstico de la DAAT. En el presente estudio se describen los resultados de la aplicación de un nuevo procedimiento diagnóstico de genotipificación, basado en muestras de gotas de sangre seca e hisopados bucales enviados por correo o mensajería de sujetos con sospecha de DAAT en la Argentina, Brasil, Chile, Colombia, España y Turquía. La genotipificación de alelos específicos de las 14 mutaciones más comunes se realizó con la prueba A1AT (Progenika-Grifols, España). La secuenciación del gen SERPINA1 se realizó cuando no se encontró ninguna de las mutaciones o cuando se detectó una variante en estado heterocigoto, en pacientes con niveles séricos de AAT < 60 mg/dl. La prevalencia de las combinaciones de alelos más frecuentes fue para MS, 14.7%, MZ, 8.6%, SS, 1.9%, SZ, 1.9% y ZZ, 0.9%. Además, se identificaron 70 casos con nuevas mutaciones. El cribado familiar fue el motivo de la prueba en el 2.5% de las muestras. Las muestras de pacientes con enfermedades respiratorias distintas a la EPOC, como asma o bronquiectasias mal controladas, también presentaron mutaciones de AAT. Los hallazgos confirman la viabilidad de este sistema de diagnóstico de DAAT, realizado simultáneamente en diferentes países. El sistema ha demostrado ser satisfactorio y podría mejorar el diagnóstico oportuno de la DAAT, además de aportar más datos epidemiológicos de la entidad.