Diarrea bacteriana

La gastroenteritis en niños suele ser de origen viral (principalmente rotavirus y norovirus). Los niños con gastroenteritis generalmente no requieren investigación etiológica ni tratamiento con antibióticos. Sin embargo, los exámenes microbiológicos son necesarios para el diagnóstico y el tratamiento en niños que padecen enfermedades crónicas subyacentes, como inmunodepresión, enfermedades oncológicas y enfermedades inflamatorias del tracto digestivo, entre otras, en pacientes cuya situación clínica específica (síndrome disentérico, estado séptico, regreso de viajes al extranjero, contacto con una shigelosis confirmada, sospecha de intoxicación alimentaria colectiva) o en aquellos con síntomas prolongados para los que está previsto un tratamiento específico.

Las reacciones múltiples en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés) en muestras de heces permiten detectar bacterias, virus o parásitos. Si bien estas técnicas contribuyen en gran medida al diagnóstico etiológico (facilidad, rapidez, especificidad), muchos de los patógenos implicados en la gastroenteritis también se encuentran en sujetos sanos; por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución. Entre los pacientes que padecen gastroenteritis debida a una especie bacteriana, solo aquellos con shigelosis comprobada deben recibir antibióticos sistemáticamente, incluso en formas leves, cualquiera que sea la especie de Shigella, incluidas S. sonnei y S. boydii, que se consideran menos graves.

Los pacientes que padecen fiebre tifoidea (S. typhi, S. paratyphi A, B o C) también deben recibir antibióticos. Las infecciones causadas por otras especies de Salmonella, las más comunes en Francia, solo deben tratarse en casos de enfermedad grave o en pacientes con riesgo de presentar salmonelosis invasiva o focos secundarios, como los recién nacidos y lactantes < 3 meses, los sujetos con anemia falciforme, y los pacientes con inmunodeficiencia congénita o iatrogénica. El tratamiento antibiótico, habitualmente parenteral, es fundamental para Salmonella sp. y bacteriemia. Sin embargo, los antibióticos no acortan la duración de la diarrea ni la portación de Salmonella sp. Las infecciones graves por Campylobacter sp. también requieren tratamiento, especialmente en la fase inicial.

Las opciones antiinfecciosas propuestas en la presente guía están en coincidencia con las últimas recomendaciones de la European Society of Pediatric Infectious Diseases y de la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition de 2009, con actualización en 2014.

También se consideran el abordaje de la shigelosis autóctona en Francia, por la creciente resistencia a azitromicina y fluoroquinolonas. La azitromicina es el fármaco preferido para infecciones por Shigella sp. y por Campylobacter sp., mientras que la ceftriaxona y la azitromicina se encuentran entre los fármacos de elección para las infecciones por Salmonella que requieren tratamiento. Desde 2005, la resistencia de Shigella sp. a ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, cefalosporina y azitromicina ha aumentado entre las cepas importadas y nativas. En los niños, la resistencia a la azitromicina parece ser algo menor. Si bien la gastroenteritis causada por S. sonnei o S. boydii generalmente se resuelve espontáneamente, la terapia con antibióticos puede aliviar rápidamente la diarrea y acortar la duración de la excreción bacteriana.

La resistencia a los antibióticos afecta a otras especies implicadas en la gastroenteritis: Salmonella (ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacino y cefalosporinas de 3ª generación) y Campylobacter (fluoroquinolonas o ciprofloxacino). Para Salmonella spp. aisladas de humanos en la Unión Europea, la tasa de resistencia a múltiples fármacos es alta en general (25.4%) y se observa con bastante frecuencia para S. kentucky (76.6%) y S. typhimurium (74.2%). En infecciones graves por Salmonella (o Shigella) debe tenerse en cuenta la susceptibilidad a los antimicrobianos para guiar la elección de la terapia con antibióticos. Se trate o no de patologías importadas, la investigación del entorno familiar y las medidas de higiene son fundamentales.

Clostridioides difficile es un bacilo anaerobio grampositivo presente en la flora intestinal normal. El transporte asintomático es común en niños pequeños (50 a 70% en lactantes). La incidencia de infecciones por C. difficile (a menudo secundarias a una terapia antibiótica previa) parece estar en aumento, pero la presencia de toxinas en las heces antes de los 2 años no tiene valor diagnóstico. 

Diarrea parasitaria

La infección intestinal por amebas patógenas (E. histolytica) se manifiesta con mayor frecuencia como disentería en lugar de diarrea. El diagnóstico es difícil ya que el examen microscópico de las heces no puede diferenciar entre E. dispar no patógena y E. histolytica patógena; para ello se requieren técnicas especializadas, incluida la biología molecular. Además, es posible ser portador asintomático de E. histolytica. Por el contrario, en los trastornos digestivos pueden detectarse amebas no patógenas, para las cuales normalmente no se requiere tratamiento. El tratamiento de la amebiasis intestinal se basa en un imidazol, a menudo seguido de tratamiento intraluminal (más a menudo paromomicina , disponible solo bajo proceso selectivo, es decir, autorización de uso temporal). Si bien las infecciones por Giardia deben tratarse sistemáticamente, la verdadera gastroenteritis aguda por Giardia es rara. En la mayoría de los casos, la diarrea es leve pero prolongada. Los criptosporidios pueden causar diarrea en niños inmunocompetentes; la evolución habitualmente es favorable. El diagnóstico es difícil y requiere técnicas específicas. Pueden presentarse formas graves en pacientes inmunocomprometidos. No existe un tratamiento bien definido. La nitazoxanida es eficaz pero no está disponible en Francia. Dependiendo del contexto clínico, se deben tener en cuenta los resultados positivos de la PCR para Dientamoeba fragilis , Blastocystis hominis o Cyclospora cayetanensis, pero los fármacos antiparasitarios rara vez son útiles.

Conclusión

Las pruebas de PCR en muestras de material fecal pueden ser de ayuda para la detección de bacterias, virus o parásitos, involucrados o no en la gastroenteritis (colonización). En ausencia de patologías subyacentes, la presencia de patógenos potenciales no justifica el tratamiento antiinfeccioso. De hecho, muy pocas causas bacterianas requieren tratamiento con antibióticos. El desarrollo de resistencia a los antibióticos en Salmonella sp., Shigella sp. y Campylobacter sp. es un motivo de preocupación en todo el mundo, lo que limita las opciones terapéuticas. La azitromicina se utiliza preferentemente para tratar infecciones por Shigella sp. o Campylobacter sp. Se recomiendan ceftriaxona y ciprofloxacina para la salmonelosis que requiere terapia con antibióticos. Los tratamientos empíricos sin identificación bacteriana no están indicados, excepto en casos de sepsis grave o en sujetos de riesgo, por ejemplo, pacientes con anemia falciforme. El metronidazol debe prescribirse solo en la amebiasis intestinal aguda después de la confirmación microbiológica.