Introducción

Estudios previos mostraron que un porcentaje significativo de personas, de entre el 30% y el 50%, experimentan un trastorno neurocognitivo perioperatorio (TNP) que incluye delirio posoperatorio, retraso de la recuperación neurocognitiva y disfunción cognitiva posoperatoria. El TNP es la complicación más común en pacientes sometidos a anestesia y cirugías prolongadas, y este trastorno ha sido vinculado con mayor riesgo de deterioro cognitivo acelerado relacionado con la edad, demencia y mortalidad. Además, el TNP puede tener un efecto negativo en la función cognitiva y la calidad de vida a largo plazo de los pacientes. La incidencia de delirio posoperatorio y de disfunción cognitiva posoperatoria varía según la población de pacientes, los tipos de cirugía y el abordaje anestésico. El tratamiento del dolor posoperatorio es un factor importante en los procedimientos quirúrgicos mayores. El bloqueo paravertebral (BPV) ha sido una técnica de anestesia regional ampliamente utilizada para la analgesia posoperatoria en diversas cirugías, en particular en cirugías torácicas y abdominales superiores. Esta técnica ofrece un alivio adecuado del dolor y ayuda a reducir la necesidad de opioides al disminuir el consumo de morfina. En algunos estudios, el BPV resultó tan eficaz como la analgesia epidural para controlar el dolor posoperatorio, aunque con menos efectos secundarios.

La literatura ha proporcionado evidencia significativa a favor de las técnicas analgésicas multimodales, como una combinación de bloqueo anestésico regional y analgesia sistémica en cirugías mayores. Sin embargo, a pesar de una extensa investigación sobre técnicas analgésicas, existe poca información sobre la eficacia de los BPV para mejorar la evolución clínica de los pacientes, en términos de la incidencia de TNP. El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue analizar el efecto del BPV sobre la frecuencia de TNP. 

Métodos

Para la revisión sistemática y metanálisis se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses (PRISMA). Se consideraron ensayos controlados y aleatorizados realizados con pacientes adultos (18 años o más) sometidos a cirugías mayores y que recibieron BPV durante el período perioperatorio.  Los artículos publicados hasta 19 de marzo de 2023 se identificaron mediante búsqueda bibliográfica en PubMed, Embase, CENTRAL y la Web of Science, sin limitación de año de publicación, idioma, revista o región. No se consideraron estudios observacionales, informes de casos, resúmenes de congresos, revisiones, metanálisis ni series de casos. Se tuvieron en cuenta el año de publicación, el diseño del estudio, el número de participantes, el tipo de cirugía, la duración del seguimiento, las herramientas utilizadas para la evaluación cognitiva, la edad de los participantes, los resultados cognitivos y los puntajes de las pruebas, el tipo de BPV, los anestésicos locales utilizados en el BPV y la medicación y entorno de analgesia posoperatoria. Se determinó el riesgo de sesgo y el sesgo de publicación (método de Egger). El criterio principal de valoración fue la incidencia de delirio posoperatorio o de recuperación cognitiva retrasada, mientras que los criterios secundarios de valoración consistieron en los puntajes del Mini-Mental State Examination (MMSE) posoperatorios (pruebas cognitivas), los niveles de S-100β antes y después de la cirugía, las puntuaciones de dolor en reposo a las 24 y 48 horas de la intervención (valoradas con escalas visuales analógicas o escalas numéricas), el consumo posoperatorio de opioides, la presión arterial y duración de la internación. Las variables binarias se informaron como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Las variables continuas se estimaron como diferencia de medias (DM) con IC 95%. Se realizó análisis de sensibilidad mediante la exclusión secuencial de cada uno de los ensayos con el objetivo de identificar estudios particulares con influencia decisiva sobre el tamaño del efecto. El nivel de heterogeneidad de las estimaciones de efectos combinados se examinó mediante el estadístico I² (la heterogeneidad entre los estudios pudo ser alta [I²  = 76% a 100%], moderada [I²  = 26% a 75%] o baja [I²  = 0% a 25%]). En presencia de valores de I² > 50% se aplicaron modelos de efectos aleatorios; en los casos restantes se aplicaron modelos de efectos fijos. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se identificaron 174 artículos; finalmente, 9 ensayos clínicos fueron aptos para los análisis (1225 pacientes). La incidencia de delirio posoperatorio (OR de 0.48; IC 95%: 0.32 a 0.72; p  = 0.0004; I²  = 0%, y de retraso de la recuperación cognitiva (OR de 0.32; IC 95%: 0.13 a 0.80; p  = 0.01; I²  = 0%) se redujeron significativamente en el grupo de BPV. El análisis no mostró diferencias significativas en las puntuaciones del MMSE posoperatorias (DM = 0.50; IC 95%: -2.14 a 3.15; p = 0.71; I²  = 98%). La analgesia con BPV redujo las puntuaciones de dolor y el uso de opioides después de la cirugía. Además, la presión arterial fue significativamente menor en el grupo de BPV, durante la cirugía (DM = -15.50; IC 95%: -20.71 a -10.28; p  < 0.001; I²  = 12%) y en el período posoperatorio (DM = -5.34, IC 95%: -10.65 a -0.03; p  = 0.05; I²  = 36%). Finalmente, la duración de la internación se redujo de manera significativa en el grupo de BPV (DM = -0.86; IC 95%: -1.13 a -0.59; p  < 0.001; I²  = 0%).

Conclusión

El delirio posoperatorio, el retraso en la recuperación neurocognitiva y la disfunción cognitiva posoperatoria podrían ser manifestaciones distintas de déficits neurocognitivos, desencadenadas por interacciones entre la cirugía, la anestesia y una o más vulnerabilidades preoperatorias. Los resultados de esta revisión sistemática con metanálisis confirman que la analgesia con BPV puede prevenir la aparición de delirio posoperatorio y de recuperación cognitiva retrasada en pacientes sometidos a cirugía mayor. Se requieren más investigaciones con muestras de gran tamaño para confirmar la eficacia de esta intervención.