Introducción

El delirio es un cambio agudo en la atención y la conciencia que surge en poco tiempo y se asocia con déficits cognitivos adicionales, como pérdida de memoria, desorientación o alteraciones de la percepción. El delirio es la forma más frecuente de disfunción cerebral aguda en pacientes internados en unidad de cuidados intensivos (UCI); se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes adultos en la UCI presentan delirio durante su enfermedad crítica; la incidencia es particularmente elevada en pacientes que reciben asistencia ventilatoria mecánica. El delirio tiene consecuencias adversas importantes, como agitación, extracción de vías y tubos, tiempo prolongado con ventilación mecánica y aumento de la mortalidad. Además, el delirio en la UCI es un factor de riesgo de deterioro cognitivo y funcional a largo plazo. Estas secuelas a largo plazo pueden afectar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la mortalidad. Actualmente no está claro si los posibles beneficios del tratamiento antipsicótico del delirio en la UCI, por ejemplo, disminución de la agitación o la gravedad del delirio, también afectan la CVRS a largo plazo, con menor discapacidad, disfunción cognitiva o mortalidad. La prevención y el tratamiento del delirio en la UCI siguen siendo un desafío clínico. Actualmente, el haloperidol es el agente farmacológico más utilizado para tratar el delirio en la UCI, pero la evidencia de su efecto ha sido escasa y no concluyente. En el estudio Agents Intervening against Delirium in the ICU (AID-ICU) se evaluaron los beneficios y daños del haloperidol respecto de placebo en pacientes adultos con delirio que ingresaron de forma aguda en la UCI. El ensayo encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 90 días, menor entre los pacientes del grupo de haloperidol. El análisis bayesiano planificado previamente encontró altas probabilidades de beneficio y bajas probabilidades de daño con el tratamiento del delirio con haloperidol en pacientes adultos ingresados en la UCI. En el presente estudio se refieren los resultados del seguimiento a un año planificado previamente del ensayo AID-ICU; específicamente se refieren los efectos a largo plazo del haloperidol sobre la mortalidad y la CVRS.

Pacientes y métodos

El estudio AID-ICU fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, enmascarado, de grupos paralelos y controlado con placebo en el que los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir haloperidol o placebo (solución salina isotónica). Entre junio de 2018 y abril de 2022 se inscribieron 1000 pacientes en el ensayo AID-ICU en 16 UCI de Dinamarca, Finlandia, el Reino Unido e Italia. Los criterios de elegibilidad fueron pacientes adultos en estado crítico que ingresaron de forma aguda en la UCI y fueron diagnosticados con delirio, ya sea con el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) o el Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Los pacientes fueron asignados al azar para recibir haloperidol (2.5 mg de haloperidol tres veces al día y dosis adicionales según necesidad, con dosis diaria máxima de 20 mg) o placebo. Los criterios de valoración predeterminados para el presente estudio fueron la mortalidad por cualquier causa y la CVRS un año después de la aleatorización. La CVRS se valoró con el EuroQol de 5 dimensiones y 5 niveles (EQ-5D-5L) y con la escala analógica visual EuroQol (EQ VAS). El EQ-5D-5L es un sistema descriptivo que evalúa cinco dimensiones de la salud. Los pacientes evalúan su movilidad, cuidados personales, actividad habitual, dolor o malestar y ansiedad o depresión, y eligen el más aplicable de cinco niveles, desde ningún problema, problemas leves, problemas moderados, problemas graves e incapacidad o problemas extremos. El resultado del cuestionario representa un perfil de estado de salud individual, también llamado perfil EQ-5D-5L, que se puede convertir en una puntuación resumida única; un valor de índice EQ-5D-5L. Los análisis primarios se realizaron en la población por intención de tratar (PIT), integrada por todos los pacientes aleatorizados que recibieron la intervención y que dieron su consentimiento para utilizar los datos. Los análisis primarios se ajustaron según las variables de estratificación: sitio y subtipos motores del delirio (hiperactivo o hipoactivo) en el momento de la asignación al azar. Se incluyeron análisis secundarios sin ajuste y con ajuste para las siguientes variables adicionales: estratificación, sexo, edad (< 69 años respecto de ≥ 69 años) y el Simplified Mortality Score for the Intensive Care Unit (SMS-ICU; < 25 o ≥ 25). Se estimaron las diferencias de riesgo (DR), las diferencias de medias (DM) y los cocientes de riesgo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis de mortalidad se complementaron con un gráfico de Kaplan-Meier y el cálculo de un índice de riesgos instantáneos a partir de un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por variables de estratificación. Se aplicaron regresiones logísticas y lineales con remuestreo (bootstrapping) y cálculo G, todos con ajuste para las variables de estratificación (lugar y subtipo motor de delirio) y múltiples imputaciones para los valores faltantes de CVRS.

Resultados

Al año de seguimiento se registró un estado vital del 96.2%; los datos de CVRS fueron del 83.3% de los 1000 pacientes aleatorizados. La mortalidad a un año fue de 224 de 501 (44.7%) en el grupo de haloperidol, en comparación con 251 de 486 (51.6%) en el grupo placebo, con una DR absoluto ajustada de -6.4% puntos (IC del 95%: 12.8% puntos a – 0.2% puntos; p = 0.045). Los resultados fueron en gran medida concordantes en todos los análisis secundarios. Para la CVRS, las DM ajustadas fueron 0.04 (IC del 95%: 0.03 a 0.11; p = 0.091) para los valores del índice EQ-5D-5L-5L y de 3.3 (IC del 95%: 9.3 a 17.5; p = 0.142) para la EQ-VAS.

Conclusión

En pacientes adultos ingresados en UCI con delirio, el tratamiento con haloperidol reduciría la mortalidad al año de seguimiento, pero no parece mejorar de manera significativa la CVRS.