Introducción

La hiperprolactinemia es un trastorno hormonal de etiología fisiológica, patológica o farmacológica, que puede afectar a varones y mujeres. La prolactina es secretada de forma pulsátil por células específicas ubicadas en la hipófisis anterior. La dopamina inhibe la secreción de prolactina. Más allá de sus funciones mamotróficas y lactogénicas, esta hormona tiene numerosas propiedades e influye en los sistemas neuroendocrinos, la adaptación conductual y el sistema inmunitario, entre otros. La hiperprolactinemia no fisiológica es una de las causas principales de amenorrea en mujeres en edad fértil. Las manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia no se limitan a la infertilidad y, según estudios recientes, tiene efectos negativos sobre el metabolismo óseo. Los niveles elevados de prolactina y la amenorrea se asocian con la supresión de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), y esto tiene consecuencias adversas sobre la densidad mineral ósea (DMO). En los varones, la reducción de los niveles de testosterona provocada por la hiperprolactinemia también altera la DMO. La disminución de la DMO y de la calidad ósea provoca osteoporosis, una enfermedad esquelética con prevalencia en aumento. Las fracturas osteoporosis tienen una carga de morbimortalidad significativa y se relacionan con costos médicos elevados. 

En esta revisión se describe la relación entre la prolactina y el metabolismo óseo.

Epidemiología de la osteoporosis y las fracturas por hiperprolactinemia

Es importante destacar que la bibliografía al respecto es limitada. Numerosos estudios muestran que la hiperprolactinemia estimula la resorción ósea y suprime la formación ósea. Además, se ha informado que los niveles de minerales óseos en mujeres con amenorrea e hiperprolactinemia es menor que en mujeres sanas, el impacto es más notorio en el hueso trabecular de la columna vertebral que en el hueso cortical del antebrazo, y el tratamiento no logra revertir por completo este proceso. La hiperprolactinemia se ha asociado con disminución de la DMO y con tasa elevada de fracturas vertebrales. Según algunos autores, la hiperprolactinemia no tratada y la amenorrea persistente provocan disminución de la densidad ósea debido a la deficiencia de estrógenos. 

Efecto de la hiperprolactinemia en el eje GnRH-hormona luteinizante/hormona foliculoestimulante

Según un modelo animal, la relación entre la hiperprolactinemia y la osteoporosis en mujeres está mediada por la deficiencia de estrógenos debido a la supresión del eje GnRH-hormona luteinizante/hormona foliculoestimulante. En consonancia con esto, una investigación clínica informó que la DMO de las mujeres con eumenorrea e hiperprolactinemia fue mayor que la de aquellas con hiperprolactinemia y amenorrea y similar a la de las mujeres sanas. A su vez, la DMO de las mujeres con amenorrea hipotalámica fue menor que en sus contrapartes con eumenorrea o amenorrea hiperprolactinémica; por su parte, el nivel de estradiol en aquellas con amenorrea hiperprolactinémica fue más bajo que el de las mujeres con eumenorrea hiperprolactinémica y comparable al de las mujeres con amenorrea hipotalámica. La deficiencia de estrógenos estimula la formación de los osteoclastos y la resorción ósea, y esto conduce a una disminución de la densidad ósea. Además, la deficiencia de estrógenos provoca osteoporosis debido a la sobrecarga de hierro y peroxidación lipídica. En los varones, la alteración en la DMO provocada por la hiperprolactinemia tiene un mecanismo subyacente similar al de las mujeres y se asocia con deficiencia de testosterona. Al igual que los estrógenos en las mujeres, la deficiencia de testosterona en los varones tiene efectos negativos sobre el hueso y provoca osteoporosis. 

Efectos de la prolactina sobre los osteoblastos y los osteoclastos

Los resultados de un metanálisis muestran que el tratamiento con dopamina para inhibir la secreción de prolactina reduce el riesgo de fracturas en varones y mujeres con hiperprolactinemia, independientemente de la función gonadal. Esto indica que la prolactina ejerce efectos directos sobre el metabolismo óseo. Una investigación realizada en ratas corroboró que la prolactina inhibe de forma directa la actividad de la fosfatasa alcalina y el funcionamiento de los osteoblastos y, por el contrario, estimula la formación de osteoclastos y la tasa de recambio óseo. Además, se ha informado que el efecto de la prolactina sobre la función de los osteoblastos es bidireccional e independiente de las hormonas sexuales. En conjunto, estos hallazgos permiten pensar que la prolactina ejerce un efecto directo sobre el metabolismo óseo. Asimismo, es posible que tenga repercusiones directas sobre los osteoclastos, aunque faltan estudios al respecto.

Efectos protectores de la prolactina en el hueso

A la prolactina se le atribuyen propiedades protectoras sobre el metabolismo óseo que están vinculados con su efecto directo sobre los condrocitos y fibroblastos para inhibir la degradación del cartílago, la inflamación sinovial y la formación de osteoclastos en pacientes con artritis. Además, se ha comprobado que la prolactina aumenta los marcadores de formación ósea en las primeras etapas de la diferenciación osteoblástica y, en bajas concentraciones, reduce la actividad de los osteoclastos. Los efectos protectores de la prolactina sobre el hueso parecen depender de su concentración o estadio celular, y pueden variar según factores externos. Se justifica investigación adicional para comprender los efectos de la prolactina en los huesos. 

Tratamiento

El tratamiento de la osteoporosis tiene como objetivo principal la prevención de fracturas mediante la mejora de la DMO y, para esto, se utilizan fármacos antirresortivos y anabólicos. Los agentes antirresortivos incluyen moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, como el raloxifeno y el bazedoxifeno; los bisfosfonatos, incluidos el alendronato, el risedronato, el zoledronato y el ibandronato; y los anticuerpos monoclonales, como el denosumab. Los agentes anabólicos incluyen la teriparatida y el romosozumab. Todos estos fármacos se asocian con aumento de la DMO y reducción del riesgo de fracturas por fragilidad en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. En los casos de osteoporosis relacionada con hiperprolactinemia, se pueden usar agentes antirresortivos junto con anabólicos. La espironolactona, un antagonista competitivo de la aldosterona, también puede considerarse. Sin embargo, faltan datos sobre el tratamiento o la prevención de la osteoporosis en pacientes con hiperprolactinemia. 

Conclusiones 

Este trabajo destaca el efecto deletéreo que tiene la hiperprolactinemia sobre el metabolismo óseo, y la posterior aparición de osteopenia y osteoporosis. La disminución de la GnRH provocada por la hiperprolactinemia se asocia con reducción de la DMO y de la calidad del hueso y, por lo tanto, puede comprometer la resistencia ósea y provocar osteoporosis. La hiperprolactinemia puede disminuir la DMO de forma indirecta, mediante la supresión del eje GnRH-gonadal, o directamente, por la influencia de la prolactina en los osteoblastos y, potencialmente, en los osteoclastos. Esta investigación destaca la necesidad de investigación adicional sobre la relación entre la prolactina y el metabolismo óseo, así como de las opciones de tratamiento para pacientes con hiperprolactinemia y osteoporosis.