Introducción

Ladeterminación de los niveles séricos de antígeno prostático específico (APE) permite detectar el cáncer de próstata (CP) en estadio precoz, con el objetivo de reducir la mortalidad específica asociada con la enfermedad. El European Randomised study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) fue un estudio aleatorizado, realizado con 182 160 hombres; la valoración del APE redujo significativamente la mortalidad específica por CP en un 20%, a los 16 años de seguimiento. Aunque el ensayo para el rastreo de cáncer Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) no logró mostrar una reducción en la mortalidad específica del CP, un análisis reciente con los datos de los ensayos ERSPC y PLCO mostró una reducción de aproximadamente 25% a 32% en la mortalidad por CP. Cabe destacar, sin embargo, que la determinación de APE puede asociarse con resultados falsos positivos y diagnóstico erróneo de CP.

En función de los riesgos y los beneficios, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) actualizó sus recomendaciones en 2017. Se determinó que la detección oportunista podría ser útil para hombres de 55 a 69 años, aunque la decisión de rastreo debe realizarse de manera individualizada. La European Association of Urology (EAU) actualizó sus recomendaciones en 2015 y, más recientemente, en 2021. Específicamente se estableció que el rastreo del CP por medio de APE debería ofrecerse a pacientes mayores de 50 años con buen estado funcional y expectativa de vida de al menos 10 a 15 años, a pacientes afroamericanos, a sujetos mayores de 45 años con antecedentes familiares de CP, y a individuos mayores de 40 años portadores de mutaciones BRCA2. Recientemente, la Unión Europea publicó el Europe’s Beating Cancer Plan que propone la introducción del rastreo del CP con APE para hombres de hasta 70 años, en combinación con una exploración adicional mediante resonancia magnética (RM) como prueba de seguimiento. Los proveedores de atención médica desempeñan un papel crucial a la hora de influir en la aceptación de las pruebas de detección del CP entre los hombres, proporcionando información esencial sobre los riesgos relacionados, los posibles beneficios y las incertidumbres. No obstante, existen discrepancias para la solicitud de APE y el cumplimiento de las pautas de detección de CP entre los médicos generales (MG) y los urólogos. Las pruebas de detección de APE no se realizan con la frecuencia recomendada por la USPSTF. Esta discrepancia plantea dudas sobre la posible influencia de las directrices en la práctica de los médicos. Hasta ahora no se dispone de información precisa, luego de que se publicaran recomendaciones puntuales en 2015 (EAU) y en 2017 (USPSTF). En este escenario, el objetivo de esta revisión sistemática fue comparar la evidencia reciente disponible para los MG y los urólogos, en relación con los conocimientos, las creencias y la práctica con respecto al rastreo oportunista del CP con la determinación del APE (intervención/exposición). La información será útil para diseñar estrategias específicas de educación para los médicos, en el contexto del European Union Cancer Plan.

Métodos

Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA). Para la selección de los estudios se aplicó el método PICO (población, intervención, comparador y resultados). Se analizaron estudios realizados con MG y urólogos que brindaron información acerca de la detección oportunista del CP basada en la prueba de APE. Las variables de valoración fueron los conocimientos, las creencias y las prácticas de los profesionales con respecto a la detección oportunista del CP con determinación de APE. Se incluyeron estudios observacionales publicados en inglés o español, publicados después de 2015. Los artículos se identificaron mediante búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 9 de enero de 2023: Medline (a través de PubMed), la Web of Science y Embase. Se tuvieron en cuenta el país y la fecha de publicación, el objetivo, el diseño del estudio, la población de estudio, las características sociodemográficas de la población incluida, el procedimiento, los resultados de los profesionales (conocimiento, creencias y práctica), las conclusiones y las limitaciones. La calidad de los estudios se determinó con las directrices STrengthening the Reporting of OBservational Studies in Epidemiology (STROBE). Los datos se recopilaron y sintetizaron mediante resúmenes narrativos y descriptivos. No se realizó metanálisis dada la heterogeneidad de la población evaluada, el diseño del estudio y las medidas de valoración entre los estudios. 

Resultados

Se identificaron 918 citas potencialmente relevantes; 14 estudios cumplieron los criterios de inclusión: 10 artículos incluyeron profesionales de la salud de atención primaria, 3 estudios incluyeron urólogos y 1 ensayo incluyó a ambos. En relación con la calidad, la mediana de cumplimiento de los 22 criterios aplicados fue de 17.5.

Características de los estudios identificados

Todos los artículos fueron transversales, y 7 de ellos (50%) fueron publicados entre 2015 y 2017. La mayoría de los trabajos se publicaron en EE.UU. (5, 35.7%), 2 (14.3%) en España, y el resto en países como Malasia (n = 1), Arabia Saudita (n = 1), Países Bajos (n = 1), Sudáfrica (n = 1), Caribe (n = 1), Suiza (n = 1) y Alemania (n = 1). La edad promedio de los profesionales fue de 49.5 años, y el tamaño promedio de la muestra fue 285 (entre 30 y 1192).

Características de los procedimientos de los estudios incluidos

En 9 estudios, la recogida de datos se realizó mediante cuestionario o encuesta por correo electrónico, en línea, y 3 de ellos también solicitaron información en persona. En los artículos restantes, los profesionales completaron por sí mismos los cuestionarios o las encuestas, en su mayoría diseñados ad hoc para el estudio; en 3 de los trabajos (21.4%) se incluyeron cuestionarios utilizados previamente, aunque solo en 3 estudios se emplearon cuestionarios validados previamente o evaluados anteriormente por profesionales.

Conocimiento del APE, factores de riesgo y guías disponibles

El conocimiento de los médicos sobre los factores de riesgo y las características de la prueba de APE se cubrió en 4 artículos. Otros 4 estudios se centraron en el conocimiento de los médicos sobre la aplicación de guías de práctica clínica.

Las investigaciones con MG mostraron un nivel generalmente bajo de conocimiento acerca de los usos recomendados de la prueba. En Malasia, solo el 31% de los encuestados sabía que tener un familiar de primer grado con cáncer de mama también era un factor de riesgo de CP, y la mayoría de los MG entrevistados sobreestimaron el valor predictivo de la prueba. Un estudio realizado en España mostró que los profesionales con mayor conocimiento del APE tendieron a solicitar la prueba en pacientes de mayor edad, y cuestionaron con mayor frecuencia la utilidad de la prueba. En el estudio de Sudáfrica, solo el 5.1% de los profesionales de atención primaria refirieron buenos conocimientos sobre el CP. Los urólogos presentaron mayor conocimiento acerca de los factores de riesgo asociados con el CP, respecto de los MG.

En relación con el conocimiento de los médicos sobre las guías de práctica clínica, en un estudio realizado en MG de los Países Bajos, solo la mitad de los entrevistados afirmaron que conocían y que seguían las recomendaciones disponibles. En otro trabajo efectuado en MG de España, aunque no se conocían las guías de práctica clínica, los profesionales refirieron que les gustaría tener más información relacionada con la prueba de APE. En otro estudio con MG de un hospital de EE.UU., el 90% conocía las directrices existentes, pero no las aplicaban en la práctica habitual.

Creencias en relación con la utilidad, los beneficios y los riesgos de la determinación del APE

En 8 estudios se evaluaron las opiniones de los médicos acerca de la utilidad del APE, y en 3 de ellos se analizaron sus beneficios y riesgos. En general, la opinión de los médicos sobre el APE fue desfavorable. En un estudio realizado en EE.UU., solo el 40% de los MG asumieron que la prueba era útil para la detección del CP. En otro estudio realizado en los Países Bajos, más del 60% de los MG indicaron que probablemente no recomendarían la prueba a sus familiares. En una investigación efectuada en España, más del 60% de los profesionales cuestionaron la utilidad del biomarcador, y casi el 30% de ellos no lo consideraron útil para diagnosticar el CP. En un estudio realizado en Sudáfrica, el 40.7% de los proveedores de atención primaria de la salud tuvieron una actitud negativa hacia el rastreo del CP, y este porcentaje fue incluso mayor entre enfermeras y trabajadores comunitarios de la salud, en comparación con otros profesionales.

En otros trabajos, los MG indicaron que los riesgos relacionados con el APE superaban los beneficios. Los urólogos mostraron una opinión positiva sobre el rastreo del CP mediante el APE, principalmente para los pacientes afrocaribeños, en quienes el riesgo de CP es más elevado.

Solicitud de APE en la práctica clínica; decisiones compartidas con el paciente

Seis estudios analizaron la toma de decisiones compartidas con el paciente, y 8 evaluaron la manera en que los médicos utilizan el APE en la práctica habitual. El 50% de los MG discutieron las decisiones con el paciente. En un ensayo llevado a cabo en EE.UU., más del 50% de los MG compartían la toma de decisiones con el paciente, pero solo el 24% se sentía cómodo al discutir los riesgos y beneficios del APE con ellos. En otro estudio, el 61.2% de los MG discutieron las consecuencias de un resultado anormal, pero solo el 20.4% discutió el tratamiento del CP antes de la determinación del APE. En una investigación de los Países Bajos, menos del 50% de los MG brindarían consejos detallados antes de solicitar una prueba de APE a un hombre asintomático. En los EE.UU., los MG compartieron las decisiones con el 50.4% de los hombres blancos y con el 54.8% de los afroamericanos; en un estudio de Sudáfrica, el 40% de los MG tuvieron malas prácticas con respecto a la toma compartida de decisiones para la detección del CP.

Se observó un porcentaje similar entre los urólogos, ya que el 50% discutió las ventajas y las desventajas de la determinación del APE con los pacientes. En relación con el uso del APE en la práctica, en general se recomendó el rastreo en atención primaria para pacientes con factores de riesgo de CP. En un estudio de los EE.UU., la mayoría de los MG solo recomendaban la prueba teniendo en cuenta el riesgo individual, y un porcentaje menor nunca la solicitaba. De manera similar, en el trabajo de Arabia Saudita, solo el 2.8% de los MG no recomendaban de forma rutinaria la determinación de APE. En el estudio realizado en los Países Bajos, la mayoría de los MG solo recomendaron el rastreo en pacientes con factores de riesgo. Por el contrario, en otras investigaciones, los MG no tuvieron en cuenta los factores de riesgo para solicitar la prueba. En diversos estudios, los MG no estuvieron de acuerdo con las recomendaciones de edad para la prueba de APE. En el estudio de Arabia Saudita, aproximadamente el 60% de los MG recomendaron el rastreo en pacientes mayores de 80 años. En un trabajo de España, el 75% de los MG no estuvieron de acuerdo con el rango de edad en el que se ofrecía la prueba, y la mayoría consideró la utilidad de la medición anual del APE. Un estudio que comparó las prácticas entre MG y urólogos en Alemania mostró una práctica más proactiva entre estos últimos; el 75% de los MG y el 100% de los urólogos informaron a los pacientes sobre la prueba del APE durante un examen de detección precoz del CP. Los urólogos eran partidarios de indicar el rastreo a una edad más temprana, en pacientes con antecedentes familiares o en aquellos afrocaribeños. No obstante, según las referencias de los urólogos, se puso de manifiesto que las directrices existentes no estaban adaptadas a los pacientes afrocaribeños.

Conclusión

Los estudios en los que participaron MG mostraron un nivel generalmente bajo de conocimiento de los usos recomendados de la prueba, mientras que los urólogos mostraron mayor conocimiento acerca de las guías de práctica clínica. La opinión de los MG acerca del APE fue, en general, desfavorable, en contraste con la de los urólogos, que fueron más propensos a solicitar la prueba. Menos de la mitad de los estudios incluidos evaluaron la toma de decisiones compartidas en la práctica y el 50% de los médicos encuestados la implementaron. En conclusión, los MG tuvieron menos conocimiento que los urólogos sobre los factores de riesgo de CP y las guías de práctica clínica para el uso del APE, lo que los hace menos propensos a seguir las recomendaciones disponibles. Se deberían implementar intervenciones educativas con recursos confiables basados ??en la evidencia disponible y las pautas actuales, para mejorar el rastreo del CP.