Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) se caracteriza por la proliferación de tejido epitelial glandular y músculo liso dentro de la zona de transición de la próstata. Este crecimiento benigno está controlado por factores intrínsecos y extrínsecos, incluyendo la interacción entre el estroma y el epitelio, exposición a hormonas y andrógenos, alimentación, microorganismos y genética. Se sabe que los cambios relacionados con la edad contribuyen al desarrollo de HPB. La prevalencia de esta afección aumenta con la edad, y a partir de los 40 años, según estudios. Se estima que el 80% de varones de 80 años presentan HPB. Los síntomas del tracto urinario asociados, como las alteraciones en la retención de orina, micción y estado postmiccional, generan molestias y tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. El International Prostate Symptom Score (IPSS) se utiliza para caracterizar estos síntomas y evaluar la carga que tienen para el paciente. En la actualidad, se ha puesto foco no solo en la eficacia, sino también en la seguridad del tratamiento farmacológico de los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la HPB para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. En este sentido, se busca prevenir efectos secundarios y complicaciones del medicamento prescrito. 

Esta revisión describe los tratamientos farmacológicos más utilizados en la actualidad para los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la HPB.

Evaluación diagnóstica 

La evaluación de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior debe incluir una valoración completa y detallada de la ingesta de líquidos, patrones miccionales y hábitos intestinales, antecedentes quirúrgicos previos y prueba de antígeno prostático específico (APE). Además, puede ser útil analizar antecedentes sexuales, medicamentos, salud mental y niveles de actividad física, así como el análisis de orina para el diagnóstico diferencial.

Manejo conservador 

Los casos leves (IPSS ≤ 7) pueden ser manejados de forma conservadora con cambios en el estilo de vida (pérdida de peso, disminución de la ingesta de líquidos por la noche y disminución de la ingesta diaria total de líquidos o la cantidad de sustancias con propiedades diuréticas o irritantes para la vejiga), trabajos para controlar la vejiga (micción programada y doble micción), ejercicios de relajación o estiramiento del suelo pélvico, y dieta para regularizar los hábitos intestinales y evitar el estreñimiento. Estas medidas suelen ser útiles, pero el grado de mejoría es variable y es importante el control y monitoreo a largo plazo. Los síntomas del tracto urinario inferior moderados a graves o refractarios al tratamiento conservador pueden ser manejados con tratamiento farmacológico o quirúrgico. Antes de iniciar la farmacoterapia es importante considerar los posibles beneficios y efectos secundarios de medicamentos específicos. 

Farmacoterapia

Alfabloqueantes 

Los alfabloqueantes son un grupo de medicamentos que actúan sobre los receptores alfa-1 para relajar el músculo liso del cuello de la vejiga y la próstata, lo que mejora el flujo de orina. Los principales exponentes de este grupo son la terazosina y doxazosina (de segunda generación), y la tamsulosina, alfuzosina, silodosina (de tercera generación). Todos estos muestran eficacia similar y los de tercera generación se consideran más seguros, en particular, la tamsulosina. La dosis de los alfabloqueantes de segunda generación debe ser ajustada debido a sus efectos antihipertensivos. El efecto de estos medicamentos se evidencia en cuestión de horas o días, aunque tarda hasta una semana en alcanzar el efecto máximo. Los efectos secundarios son aturdimiento, mareos, dolor de cabeza, congestión nasal, disfunción eréctil y disfunción eyaculatoria o aneyaculación (anteriormente conocida como eyaculación retrógrada). Estos dependen de la dosis y desaparecen al interrumpir el tratamiento. La disfunción eyaculatoria es un tema serio a considerar en el contexto de la fertilidad masculina. En sujetos que necesitan cirugía de cataratas es importante informar el riesgo síndrome de iris flácido intraoperatorio vinculado con el uso de alfabloqueantes, específicamente tamsulosina. No se recomienda cambiar un alfabloqueante por otro alfabloqueante en caso de falta de respuesta al tratamiento, pero sí para reducir los efectos secundarios (uno de segunda generación por uno de tercera generación o entre los de tercera generación). Por último, es importante considerar que el aumento de la dosis de alfabloqueante para lograr un beneficio terapéutico adicional incrementa el riesgo de efectos adversos. 

Inhibidores de la 5-alfa reductasa

Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5ARI, por sus siglas en inglés) impiden el crecimiento de la próstata al inhibir la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. Esto produce atrofia celular prostática, en particular de las células glandulares que producen APE lo que trae aparejado una disminución notoria de este marcador. En consecuencia, la eficacia de estos medicamentos depende de la composición de la glándula. Se recomienda la medición del APE basal para todos los pacientes que consideren el tratamiento con 5ARI. Estos están indicados para pacientes con HBP y síntomas del tracto urinario inferior que tienen glándulas prostáticas de 30 cc o más o agrandamiento prostático palpable en el tacto rectal. La finasterida y la dutasterida son los 5ARI más utilizados y tienen efecto clínico similar. La adhesión terapéutica es fundamental ya que su eficacia se manifiesta a largo plazo, requiere tres meses para aliviar los síntomas y seis meses para reducir el crecimiento de la próstata. Los 5ARI se consideran seguros y a diferencia de los que se pensaba anteriormente, se ha comprobado que mejoran la detección del cáncer de próstata. Los efectos secundarios son alteraciones relacionadas con la deficiencia de testosterona, incluida la disfunción eréctil, la disfunción eyaculatoria, disminución de la libido y posibles implicaciones para la fertilidad. Se necesitan estudios adicionales para aclarar la relación que existe entre el uso de 5ARI y la infertilidad, ginecomastia y sensibilidad en los senos, y depresión.

Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (IPDE5) provocan la relajación mediada por óxido nítrico del músculo liso de la próstata, vejiga y uretra, y esto alivia los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la HPB. El tadalafilo es el IPDE5 más estudiado en este contexto y tiene un efecto terapéutico rápido. En dosis bajas diarias están aprobados para la HPB y son una alternativa para los pacientes que no pueden tolerar o prefieren no usar alfabloqueantes o 5ARI, y puede proporcionar un alivio adicional de los síntomas de vejiga hiperactiva, como la urgencia y la frecuencia urinaria. Además, sirve para tratar la disfunción eréctil. Si la dosis habitual de tadalafilo (5 mg) para la HPB no mejora la función eréctil, esta puede aumentarse a demanda antes del acto sexual. Los efectos secundarios conocidos son enrojecimiento facial, dolor de cabeza, dolor de espalda, dispepsia y la posibilidad de visión teñida de azul, pero tienden a ser leves o estar ausentes a la dosis utilizada para la HPB. Los IPDE5 están contraindicados en sujetos que usan nitratos.

Agonistas beta-3 y anticolinérgicos

Los agonistas beta-3, como el mirabegrón y el vibegrón, actúan sobre la vía simpática para relajar el músculo detrusor y aumentar la capacidad de la vejiga. Están indicados para el manejo de la vejiga hiperactiva y pueden aliviar síntomas predominantemente irritativos del tracto urinario inferior. Estudios recientes destacan su potencial para el tratamiento de la HPB, pero queda mucho por aprender acerca de estos. El paciente debe saber que demoran hasta tres semanas en alcanzar el efecto máximo. El vibegrón y el mirabegrón tiene efecto terapéutico similar, pero solo el mirabegrón está disponible en múltiples dosis. Ambos se consideran seguros y tienen perfiles de efectos secundarios muy favorables y poco o ningún riesgo para las personas con demencia o deterioro cognitivo. El efecto secundario más común del mirabegrón es la hipertensión. Deben utilizarse con precaución en pacientes tratados con metoprolol y están contraindicados en sujetos con hipertensión mal controlada. Los agonistas beta-3 pueden combinarse con anticolinérgicos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva grave. Los anticolinérgicos se usaban para tratar los síntomas molestos del tracto urinario inferior, pero muestran un perfil de seguridad desfavorable, en particular para la salud mental. Dentro de estos, el trospio y las formulaciones de acción prolongada se consideran las opciones más seguras. 

Terapia combinada

La terapia combinada es más eficaz que la monoterapia en pacientes con próstatas > 30 cc que cumplen los criterios para usar 5IRA junto con alfabloqueantes, pero requiere control estrecho. Estudios muestran que la combinación de doxazosina y finasterida, así como tamsulosina y dutasterida son superiores respecto de la monoterapia. La combinación diaria de tadalafilo y finasterida también es útil. La combinación de alfabloqueantes con agonistas beta-3 es eficaz y más segura para aliviar los síntomas del tracto urinario inferior asociados con la HPB que los agentes anticolinérgicos en combinación con un alfabloqueante. 

Plantas medicinales

Las plantas medicinales y los productos naturales derivados de plantas son utilizados para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior causados por la HPB. Sin embargo, los estudios al respecto son limitados y arrojan resultados dispares. Además, es importante destacar que no están aprobados ni regulados por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. El efecto de estos varía considerablemente según el método de extracción y formulación y lote, entre otros, y puede ser impredecible. 

Conclusiones

La elección del tratamiento farmacológico de la HPB está dictada por la indicación, la eficacia y los efectos secundarios. La farmacoterapia no solo tiene efectos terapéuticos sino que, además, puede proporcionar información diagnóstica sobre el beneficio potencial de un procedimiento quirúrgico para los pacientes con HPB. En caso de falta de respuesta a la farmacoterapia, que el paciente no tolere los medicamentos o no esté interesado en la terapia médica para evitar los efectos secundarios de los medicamentos, tomar una píldora diaria o la carga económica de la farmacoterapia de por vida, se puede proponer la cirugía. Según las directrices de la American Urological Association, la cirugía está indicada en pacientes con HPB que presentan retención urinaria, infecciones urinarias recurrentes, cálculos vesicales, uropatía obstructiva y hematuria relacionada con la próstata. El manejo actual de la HPB está centrado en el paciente y sus preferencias.