Introducción y objetivos 

Por más de 3 décadas, el estudio Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) ha registrado sistemática y exhaustivamente las causas globales de muerte, con análisis estratificados por país, edad, sexo y otras variables. Esta información es utilizada para guiar las políticas de salud, reducir los factores modificables de riesgo y evaluar las recomendaciones sanitarias nacionales, regionales y locales. Las causas de muerte no se distribuyen uniformemente en las poblaciones, sino que existe una importante variabilidad, que refleja diferencias sociales, económicas y geográficas. Las últimas décadas han sido testigo de importantes modificaciones del patrón de mortalidad, con desaparición de algunas causas, persistencia de otras, y aparición de nuevas causas, como la pandemia de COVID-19.

El estudio GBD 2021 brinda un análisis actualizado y exhaustivo de la carga global de morbimortalidad, de la mortalidad por causas específicas y de las estimaciones de pérdida de años de vida (YLL, por su sigla en inglés) para 288 causas de muerte, en 204 países, entre 1990 y 2021. El estudio presenta también un análisis de la expectativa de vida descompuesto para diversas causas de muerte. Se incluye también el impacto de la pandemia de COVID-19 y la comparación de su mortalidad con la de otras enfermedades.

Métodos

Los datos se estratificaron por país, año, edad y sexo. Se analizaron 25 grupos etarios, desde recién nacidos hasta personas de 95 años. El proyecto GBD 2021 contó con más de 11 000 colaboradores en 160 países.

La tasa de mortalidad por causas específicas se determinó con el modelo Cause Of Death Ensemble Model (CODE). El GBD 2021 considera 288 causas de muerte, 12 de ellas incorporadas por primera vez para la presente actualización. Las variaciones aleatorias de los datos (especialmente con las muestras pequeñas) fueron equilibradas con un algoritmo bayesiano para reducción del ruido y por el método del piso no cero. Se calculó el exceso de mortalidad en el período de la pandemia de COVID-19. Las tasas de mortalidad por causas específicas se formaron por 100 000 habitantes y estandarizadas por edad. Se computaron los intervalos de incertidumbre del 95% (II 95%).

El análisis por descomposición de la expectativa de vida refleja las diferencias relacionadas con la edad, con la localización geográfica y con las causas específicas de muerte. Para evaluar la concentración de las causas de muerte en regiones geográficas específicas se utilizó el coeficiente de variación.

Resultados

Las principales conclusiones del estudio GBD 2021, surgidas del análisis de los datos, son las siguientes:

-      Entre 1990 y 2019, la tasa anual de cambio de muertes globales osciló entre -0.9% (II 95%: -2.7% a 0.8%) y 2.4% (II 95%: 0.1% a 4.7%). La tasa anual de cambio de la tasa de mortalidad estandarizada por edad varió entre -3.3% (II 95%: -5% a -1.6%) y 0.4% (II 95%: -1.9% a 2.5%).

-      En 2020, el número global de muertes en el mundo se incrementó un 10.8%, en comparación con 2019 (63 100 000 frente a 57 000 000). La tendencia persistió en 2021 (incremento 7.5%; 67 900 000 muertes).

-      La tasa de mortalidad estandarizada por edad se incrementó un 8.1% en 2020 y un 5.2% en 2021.

-      Las causas principales de muerte fueron cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e infecciones respiratorias. En 2021, la COVID-19 reemplazó al ACV como segunda causa.

-      Las estimaciones globales hablan de 4 800 000 muertes por COVID-19 en 2020 y de 7 890 000 en 2021. Las regiones más afectadas fueron África subsahariana, Latinoamérica, norte de África y Medio Oriente. Los individuos más afectados fueron los mayores de 70 años.

-      Las causas de muerte en el segmento poblacional con mayor tasa de YLL estandarizada por edad fueron enfermedades neonatales, cardiopatía isquémica y ACV en 2019. En 2021, la COVID-19 ocupó el segundo lugar.

-      Se observó una tendencia positiva en la expectativa de vida desde 1990. El incremento global entre 1990 y 2019 totalizó 7.8 años (II 95%: 7.1 a 8.5). En el período 2019-2021 se observó una reducción neta global de 1.6 años, debida fundamentalmente a la COVID-19. Al realizar un análisis con descomposición de las causas de muerte, se registró un incremento de la expectativa de vida de 6.2 años, debido principalmente a la reducción de la mortalidad por infecciones intestinales (diarrea, tifoidea y paratifoidea).

-      Las regiones menos afectadas por la COVID-19 mostraron el mayor crecimiento en la expectativa de vida.

-      La reducción de las muertes neonatales contribuyó con un incremento de 0.6 años a la expectativa global de vida. El 90% de las muertes neonatales estuvieron concentradas en lugares con más del 50% de la población conformada por menores de 5 años. Las deficiencias nutricionales tuvieron escaso impacto en la expectativa global de vida, excepto en regiones específicas.

-      Las reducciones de la tasa de ACV y de cardiopatía isquémica contribuyeron a incrementos de la expectativa de vida de 0.8 años y de 0.6 años, respectivamente. La mayor supervivencia con cáncer se reflejó en un aumento global de 0.6 años en la expectativa de vida (mayor en poblaciones de altos ingresos).

-      La reducción de la mortalidad por accidentes de tránsito aumentó 0.2 años la expectativa global de vida.

Discusión y conclusiones

Los autores señalan que, después de más de 3 décadas de mejoría constante de la expectativa global de vida y de disminución de las tasas de mortalidad, la pandemia de COVID-19 revirtió esta tendencia. El posicionamiento de la COVID-19 como segunda causa global de muerte en 2021 tuvo una influencia pronunciada en esta transición epidemiológica, aunque con alta heterogeneidad en distintas regiones. El análisis de las tendencias geográficas y temporales muestra también patrones cambiantes de mortalidad y de expectativa de vida en todo el mundo, que reflejan los esfuerzos de mitigación de algunas enfermedades y los cambios de exposición a los factores de riesgo.

La emergencia y la diseminación de la COVID-19 siguieron un patrón similar al de otras enfermedades infecciosas epidémicas, con mayor mortalidad en regiones de menores recursos. La gravedad de la COVID-19 no estuvo asociada solamente con los bajos ingresos económicos, sino con la ausencia de medidas sanitarias de aislamiento y de reducción de la transmisión viral. Para los autores, esto explica la inesperada carga de morbimortalidad observada en países de ingresos elevados.

La postergación de la búsqueda de atención médica durante la pandemia contribuyó también a los cambios en los patrones de mortalidad observados para algunas enfermedades no relacionadas directamente con la COVID-19, especialmente en los niños y en las personas de edad avanzada.

La disminución global de la expectativa de vida en 2020 y en 2021 quebró una tendencia de décadas de incremento. Los autores atribuyen a la COVID-19 la mayor influencia, pero con grandes variaciones locales, no solo por el aumento de mortalidad debido a la infección por el SARS-CoV-2, sino por el de otras afecciones, como la insuficiencia renal y la diabetes.

El efecto de la COVID-19 sobre la expectativa de vida mostró patrones heterogéneos, desde la pérdida de 4.9 años en Latinoamérica Andina hasta un efecto nulo en el Lejano Oriente. La reducción de la expectativa de vida en el África subsahariana es atribuida a los efectos combinados de la mortalidad por COVID-19, por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por tuberculosis.

La reducción global de muchas enfermedades transmisibles condujo también a distribuciones geográficas más heterogéneas, con aumento de la concentración de mortalidad en ciertas áreas. Esta tendencia se observó en el período 1990-2021 en enfermedades como infecciones respiratorias, infecciones intestinales, VIH/sida, afecciones neonatales, malaria y tuberculosis.

Los autores señalan que los cambios en los patrones de concentración de la mortalidad son diferentes para las enfermedades agrupadas bajo la denominación Transmisibles, Maternas, Neonatales, Nutricionales (TMNN) y para las Enfermedades No Transmisibles (ENT). Las ENT (cardiopatía isquémica, cáncer, ACV, entre otras) mostraron reducción de su mortalidad, pero con menor tendencia a la concentración geográfica.

Los autores señalan algunas limitaciones del estudio: (i) escasez o baja confiabilidad de los datos en algunas regiones, en algunos períodos o en algún rango etario; (ii) presencia de comorbilidad en el momento del fallecimiento; (iii) asignación incorrecta o confusa de la causa de muerte (códigos basura); (iv) estimaciones basadas en un modelo binomial negativo, pero que carece de un abordaje empírico estandarizado; (v) dificultad para computar el efecto de los denominados eventos fatales de discontinuación (terremotos, guerras, desastres naturales) sobre la expectativa de vida.

En conclusión, los datos aportados por el estudio GBD 2021 permiten realizar una estimación integral de las tendencias a largo plazo para la mortalidad global, la expectativa de vida y el impacto de enfermedades emergentes globales, como la pandemia de COVID-19 en 2020 y 2021.