Introducción

Los glucocorticoides (GC) sintéticos se utilizan para el tratamiento de diversas afecciones, incluidas enfermedades reumáticas autoinmunes, y enfermedades respiratorias, renales, neurológicas y alérgicas, así como para evitar el rechazo de injertos. En estas entidades clínicas, los GC sintéticos actúan mediante la regulación de la transcripción de mediadores proinflamatorios a través de los receptores específicos. Sin embargo, los GC sintéticos también inducen cambios en el metabolismo óseo, de la glucosa y de los lípidos, entre otras complicaciones. La osteoporosis inducida por GC (OIG) es una complicación común en el contexto del uso de corticoides. Los GC inhiben la diferenciación de células madre mesenquimáticas en osteoblastos e inducen la apoptosis de osteoblastos y osteocitos, con inhibición de la producción de matriz ósea y reducción de la masa y de la calidad ósea. De manera simultánea, los GC, directa e indirectamente, estimulan la maduración y activación de los osteoclastos. En consecuencia, los GC reducen rápidamente la calidad ósea; los cambios osteoporóticos progresan rápidamente entre 3 y 6 meses después de comenzada la terapia. Los GC, en tratamientos a largo plazo, causan fracturas por fragilidad en el 30% al 50% de los pacientes. No existe ningún margen de seguridad para la pérdida ósea dependiente de la dosis, ya que incluso con dosis bajas de GC, los efectos osteoporóticos son inevitables. La Japanese Society for Bone and Mineral Research (JSBMR) creó directrices para el abordaje de la OIG en 2004; la revisión se realizó en 2014, año en el cual se estableció una orientación general para pacientes ≥ 18 años que recibían terapia con GC o que tenían previsto recibirla durante ≥ 3 meses, en presencia de factores adicionales de riesgo. En 2023, el comité de revisión de la guía JSBMR preparó 17 preguntas clínicas según el enfoque Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations (GRADE) y realizó revisiones sistemáticas para establecer pautas específicas, sobre la base de la evidencia científica y opiniones de expertos. El comité realizó conferencias de consenso utilizando el método Delphi para preparar recomendaciones para cada interrogante, con su correspondiente grado de recomendación, certeza de la evidencia y nivel de consenso.

Comité de desarrollo de directrices y políticas

El comité de expertos utilizó el Minds Handbook for Clinical Practice Guideline Development para la creación de directrices de práctica clínica en 2023; el objetivo fue presentar recomendaciones óptimas para apoyar la toma de decisiones de pacientes y profesionales de la salud teniendo en cuenta el equilibrio de riesgos y beneficios, según la evidencia científica disponible. Los artículos publicados a partir de 2000 se identificaron mediante búsqueda de literatura en PubMed y Scopus. Los niveles de evidencia se clasificaron en una escala de 4 puntos: A (fuerte), B (moderado), C (débil) y D (muy débil).

Resultados

Se revisaron sistemáticamente los 17 interrogantes (clinical questions [CQ]): CQ 1 a 6 para epidemiología, características clínicas, patología y criterios para el inicio del tratamiento; CQ 7 a 13 para la eficacia de los fármacos en la OIG, en términos del aumento de la densidad mineral ósea y la prevención de fracturas; CQ 14 a 16 para el abordaje y tratamiento de niños, pacientes de edad avanzada y mujeres en edad fértil, y CQ 17 para el tratamiento quirúrgico de las fracturas por fragilidad. Posteriormente, se realizó una revisión sistemática de la literatura de los 17 CQ, a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), como objetivo de la evaluación cualitativa y cuantitativa; se encontraron ECA o metanálisis aplicables para los CQ 7 a 13. Para los CQ 1 a 6 y CQ 14 a 17 se realizaron revisiones narrativas de estudios de cohorte, ensayos transversales a gran escala, investigaciones epidemiológicas y estadísticas de pacientes, a partir de opiniones de expertos.

CQ 1: ¿Cuántos pacientes existen con OIG? ¿Cuál es la calidad de vida y la evolución?

Entre el 0.7% y el 1.2% de todos los adultos del mundo tienen OIG, y entre el 30% y el 50% de ellos presentan fracturas, con deterioro importante de la calidad de vida. Se recomienda el tratamiento adecuado de la enfermedad. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 9 (puntaje para la implementación: 8 puntos o más).

La evidencia científica indica que el número de pacientes aumenta con la edad. Si bien el riesgo de fracturas vertebrales aumenta en un 55%, incluso con una dosis equivalente a prednisolona < 2.5 mg, el riesgo relativo de fracturas vertebrales aumenta 14 veces en pacientes que reciben tratamiento con una dosis ≥ 15 mg/día y que tienen un nivel de exposición acumulada ≥ 5 g.

CQ 2: ¿Cuáles son los factores de riesgo para la OIG?

Los factores de riesgo para la OIG incluyen la edad avanzada, la dosis de GC, la DMO baja en columna lumbar, el antecedente de fracturas y la falta de tratamiento con bisfosfonatos. Los pacientes con estos factores de riesgo deben ser tratados rápidamente y de manera apropiada. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 9.

CQ 3: ¿Cómo se asocia la OIG con las dosis de GC?

Dado que la aparición de OIG depende de la dosis y la duración del tratamiento con GC, se recomienda iniciar el tratamiento con GC en la dosis más baja posible y reducir inmediatamente las dosis de GC según la evolución clínica de la enfermedad primaria. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.9.

CQ 4: ¿Cuáles son los síntomas, exámenes y hallazgos de imágenes útiles para el diagnóstico de la OIG?

1) Aunque la OIG no se asocia con síntomas específicos, las fracturas vertebrales son útiles para el diagnóstico. Por lo tanto, se recomienda evaluar si existen fracturas vertebrales poco después de iniciar la terapia con GC. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.6.

2) Durante la terapia con GC se recomienda medir periódicamente la DMO mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.4. Las fracturas vertebrales asintomáticas representan dos tercios de todas las fracturas relacionadas con la osteoporosis; suelen causar dolor importante. Una fractura preexistente conlleva el mayor riesgo de una segunda fractura, entre los factores de riesgo para fracturas. En consecuencia, el grado de recomendación fue 1 porque las ventajas de las mediciones recomendadas superan los riesgos y las cargas; la evaluación de la fractura vertebral es obligatoria en pacientes que reciben GC.

CQ 5: ¿Cuál es la orientación sobre estilo de vida y nutrición para pacientes con OIG?

1) Se recomienda priorizar el tratamiento de la enfermedad primaria, que motiva la administración de GC, y guiar el estilo de vida, incluida la nutrición, de acuerdo con las características de la enfermedad de base. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 9.

2) Se recomiendan hábitos de vida y nutricionales según las directrices japonesas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 9.

CQ 6: ¿Cuáles son los criterios para iniciar el tratamiento farmacológico para la OIG?

Se recomienda utilizar los umbrales de corte establecidos en las “Directrices para el abordaje y tratamiento de OIG de la JSBMR: actualización de 2014” como criterio para iniciar la terapia farmacológica para la OIG. Nivel de evidencia: C; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 9

CQ 7: ¿Son útiles los preparados de vitamina D para el tratamiento de la OIG?

Se recomiendan las preparaciones de vitamina D activa, como el eldecalcitol, ya que estos preparados aumentan eficazmente la DMO de columna lumbar y previenen las fracturas no vertebrales. Nivel de evidencia: B; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.

CQ 8: ¿Son útiles los bisfosfonatos para el tratamiento de la OIG?

Los bisfosfonatos se recomiendan para pacientes que reciben GC, ya que la evidencia indica que estos fármacos son eficaces para aumentar la DMO de columna lumbar y fémur y para la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales. Nivel de evidencia: A; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 9.

CQ 9: ¿Son útiles los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos para el tratamiento de la OIG?

Aunque no hay evidencia de que los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE) sean útiles para prevenir fracturas vertebrales o no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con riesgo de OIG, estos fármacos aumentan la DMO de columna lumbar y fémur. Por ello, se propone el uso de MSRE. Nivel de evidencia: C; grado de recomendación: 2; nivel de consenso: 8.1.

CQ 10: ¿Son útiles los agonistas del receptor 1 de la parthormona en el tratamiento de la OIG?

Los agonistas del receptor de tipo 1 de la parthormona (PTH), como la teriparatida, se recomiendan para pacientes con riesgo alto de fracturas, ya que estos fármacos aumentarían la DMO de columna lumbar y evitarían fracturas vertebrales en pacientes tratados con GC. Nivel de evidencia: B; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.8

CQ 11: ¿Son útiles los anticuerpos anti-RANKL para el tratamiento de la OIG?

Se debe administrar un anticuerpo anti-RANKL, como denosumab, a pacientes tratados con GC para aumentar la DMO de columna lumbar y fémur, y para prevenir fracturas vertebrales. Nivel de evidencia: B; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.9.

CQ 12: ¿Son útiles los anticuerpos antiesclerostina para el tratamiento de la OIG?

Aún no se han publicado estudios sobre la eficacia de estos agentes para el tratamiento de la OIG, de manera que no pueden establecerse recomendaciones puntuales.

CQ 13: ¿Los fármacos descritos anteriormente son diferentes en términos de utilidad?

La teriparatida recombinante y los anticuerpos anti-RANKL son más eficaces que los bisfosfonatos para prevenir las fracturas vertebrales. La teriparatida recombinante se recomienda para pacientes con alto riesgo de fracturas. Nivel de evidencia: B; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.

CQ 14: ¿Cómo se previene y trata la OIG en niños?

Se propone el uso de bisfosfonatos para prevenir y tratar la OIG en niños. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 2; nivel de consenso: 8.

CQ 15: ¿Cómo se previene y trata la OPG en pacientes de edad avanzada?

En pacientes de edad avanzada, se recomienda la intervención con fármacos antiosteoporóticos para prevenir fracturas. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.1

Se destaca que los pacientes de 65 años o más tienen alrededor del doble de riesgo de fracturas, en comparación con los sujetos de menos de 50 años. Debido a que los individuos de edad avanzada tienen factores adicionales de riesgo para fracturas, en la medida de lo posible debe evitarse el uso de GC.  

CQ 16: ¿Cómo se previene y trata la OIG en mujeres en edad fértil?

Se recomiendan pautas de estilo de vida y nutrición en mujeres en edad fértil que reciben GC, de acuerdo con las directrices para la OIG de la JSBMR, actualización de 2014. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.3.

Se recomienda que no se administren bisfosfonatos, anticuerpos anti-RANKL y agonistas de PTH a embarazadas o a mujeres en período de lactancia, para el tratamiento de la OIG. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 4; nivel de consenso: 8.3. En mujeres con riesgo moderado a alto de fracturas, los bisfosfonatos y la teriparatida se consideran fármacos de primera y segunda línea terapéutica, respectivamente.

CQ 17: ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de las fracturas por fragilidad asociadas con la OIG?

Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas por fragilidad atribuibles a OIG se recomiendan estrategias de tratamiento similares a las de la osteoporosis primaria. Nivel de evidencia: D; grado de recomendación: 1; nivel de consenso: 8.1.

Conclusión

Se recomiendan bisfosfonatos (preparados orales e inyectables), teriparatida, anticuerpos anti-RANKL, eldecalcitol o MSRE para pacientes en tratamiento con GC y con ≥ 3 puntos en las escalas de riesgo. Se recomienda iniciar la medicación para la osteoporosis de manera concomitante con el tratamiento con GC para la prevención de fracturas por fragilidad en pacientes de edad avanzada.