Introducción

La reducción de la densidad mineral ósea (DMO) y la mayor fragilidad ósea son las principales características de la osteoporosis (OP), uno de los trastornos esqueléticos más frecuentes. Las fracturas por fragilidad son comunes en la OP, y particularmente prevalentes en sujetos de edad avanzada; se asocian con índices altos de mortalidad y con deterioro de la capacidad para el desempeño de las actividades cotidianas (DAC). Las fracturas proximales de fémur afectan considerablemente la salud de los sujetos de las personas de edad avanzada. Los índices de supervivencia caen de manera brusca en el transcurso de los dos primeros años que siguen a una fractura proximal de fémur; en un estudio de Japón, el riesgo incrementado de mortalidad persistió hasta por 10 años. Asimismo, estos pacientes tienen riesgo considerablemente más alto de presentar nuevas fracturas o fracturas secundarias (FS), de modo que deben ser tratados correctamente, por ejemplo, en el contexto del programa multidisciplinario de colaboración Fracture Liaison Service (FLS). Según los estudios, los agentes osteoanabólicos se asociarían con el aumento más importante de la DMO en comparación con los fármacos que inhiben la resorción ósea. Por lo tanto, en pacientes con OP y riesgo muy alto de fracturas, el uso de agentes osteoanabólicos constituyen el abordaje de primera línea. Estos fármacos serían particularmente eficaces para reducir el riesgo de FS. El riesgo muy alto de fracturas en individuos con OP se define en presencia de un puntaje T de DMO en columna lumbar < -3.3 desviaciones estándar (DE), la presencia de 2 o más fracturas vertebrales anteriores, o fracturas vertebrales grado ≥ 3 en la valoración semicuantitativa. Todos estos factores se correlacionan con riesgo elevado de complicaciones en pacientes con OP. Si bien los enfermos con OP y riesgo muy alto de fracturas tienen riesgo elevado de presentar fracturas múltiples, asociadas con mayor susceptibilidad aún, pérdida significativa del DAC e índices aumentados de mortalidad, estos aspectos no han sido correctamente definidos en investigaciones previas. El objetivo de este estudio prospectivo multicéntrico fue determinar los índices de FS y de mortalidad, así como los factores de riesgo en pacientes con OP y riesgo muy alto de fracturas (OP-RAF) y antecedente de fracturas proximales de fémur.

Pacientes y métodos

Para el estudio se consideraron mujeres sometidas a cirugía por fracturas proximales de fémur, con diagnóstico de fracturas por fragilidad, asistidas en 4 hospitales entre abril de 2020 y marzo de 2021. Se tuvieron en cuenta la edad, la fecha de la cirugía, el índice de masa corporal (IMC), las comorbilidades, los tratamientos concomitantes, los hábitos de vida y el antecedente de fracturas. En todas las participantes se calcularon los puntajes de la Hasegawa’s Dementia Scale-Revised (HDS-R) y del Functional Independence Measure (FIM). La DMO se conoció por medio de absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), una semana, y 12 y 24 meses después de la cirugía. La OP-RAF se confirmó en presencia de cualquiera de los siguientes tres criterios: puntaje T de DMO en columna lumbar < -3.3 DE a la semana de la cirugía, antecedente de al menos 2 fracturas vertebrales, o fracturas vertebrales grado 3 o mayor en la clasificación semicuantitativa. Se determinaron los niveles séricos de los marcadores de recambio óseo; los controles de seguimiento se llevaron a cabo a los 6, 12, 18 y 24 meses después de la cirugía. Las variables categóricas y continuas se analizaron con pruebas de chi al cuadrado y de la t, respectivamente. Los análisis de supervivencia se efectuaron con prueba de Mantel-Cox; los criterios de valoración fueron las FS y la mortalidad. Mediante análisis de variables únicas y multivariados se estimaron los odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las FS y la mortalidad, en pacientes con antecedente de fracturas proximales de fémur, en el transcurso de los primeros 24 meses. La selección de los factores de ajuste se determinó de manera cuidadosa a partir del tamaño de la muestra y de los criterios de Akaike (Akaike Information Criterion [AIC]) y bayesianos (Bayesian Information Criterion [BIC]) en los análisis multivariados, con la finalidad de asegurar la aplicación del modelo más robusto. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se identificaron 307 pacientes con antecedente de fractura de fémur proximal, tratadas de manera quirúrgica, entre abril de 2020 y marzo de 2021; 279 mujeres reunieron los criterios de inclusión, y en 144 (51.6%) se confirmó el diagnóstico de OP-RAF. En el transcurso de 24 meses, 26 pacientes (9.3%) fallecieron (2 de ellas después de FS) y 22 (8.6%) sufrieron FS.

Características basales en pacientes con FS y sin FS

Los análisis se realizaron con 255 pacientes. El uso de somníferos (45.5% respecto de 21.8%; p = 0.012) y antidepresivos (22.7% respecto de 9.3%; p = 0.048) fue más común en participantes con FS, en comparación con aquellas sin FS. Las comorbilidades, los antecedentes de vida y el antecedente de tratamiento prequirúrgico para la OP no difirieron entre los grupos. En el grupo de FS, un mayor porcentaje de pacientes tuvo fracturas vertebrales de grado ≥ 3 (50% en comparación con 29.2% en el grupo sin FS, p = 0.043). Se observaron diferencias significativas entre los grupos en el tratamiento posoperatorio de la OP. Se indicaron agentes osteoanabólicos en solo el 4.5% y 5.8% de los casos, respectivamente.

Características basales en pacientes que fallecieron o que sobrevivieron

En el grupo de pacientes que fallecieron se registró edad significativamente mayor (88.5 años en comparación con 83.6 años, p = 0.008) y puntaje FIM más bajo al momento del alta (52.8 respecto de 74.4, p < 0.001). Las comorbilidades, los tratamientos y los antecedentes de vida no difirieron entre los grupos. En el grupo de pacientes que fallecieron, un número mayor de estas tenían antecedente de fracturas vertebrales (61.5% respecto de 29.2%, p < 0.001) y más fracturas vertebrales de grado ≥ 3 (53.8% en comparación con 28.5%, p = 0.007). Más del 96% de las pacientes recibieron tratamiento para la OP luego de la cirugía (bisfosfonatos, denosumab, teriparatida, romosozumab, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y vitamina D₃). Sin embargo, se indicaron agentes osteoanabólicos en 0% y 5.7% de los casos, respectivamente.

Transición longitudinal a FS y mortalidad

En el transcurso de 6 meses se registraron FS en 4 (2.8%) y 2 (1.5%) pacientes en el grupo de OP-RAF y en aquellas con OP, respectivamente (p = 0.456); en el transcurso de los 12 meses, los índices respectivos fueron de 7.6% (n = 11) y 2.2% (n = 2; p = 0.038), mientras que al cabo de 18 meses, estos fueron de 8.3% (n = 12) y de 4.4% (n = 6; p = 0.186), respectivamente. En igual orden, a los 24 meses se produjeron FS en 14 (9.7%) y 8 (5.9%) pacientes (p = 0.240).

A los 6 meses de seguimiento, el índice de mortalidad fue de 6.9% en el grupo de OP-RAF y de 3.0% en el grupo de OP (p = 0.128). A los 12 meses, el índice acumulado de mortalidad aumentó a 9.7% y 5.2% (p = 0.151), respectivamente. A los 24 meses, los índices fueron del 12.5% y del 5.9%, en el mismo orden (p = 0.059).

Los análisis de supervivencia para los primeros 24 meses no mostraron diferencias significativas en los índices de FS y de mortalidad entre los dos grupos (p = 0.183 y p = 0.073, respectivamente). En cambio, los análisis de supervivencia según los criterios para OP-RAF mostraron diferencias significativas entre los grupos para los índices de mortalidad (p = 0.007).

Análisis univariados y de variables múltiples para pacientes con FS y mortalidad

Los análisis univariados revelaron que el uso de somníferos y el criterio de OP-FAR –fracturas vertebrales de grado ≥ 3– se asociaron significativamente con riesgo aumentado de FS (OR de 3.05, IC 95%: 1.246 a 7.469, p = 0.015, y OR de 2.698, IC 95%: 1.114 a 6.534, p = 0.028, respectivamente). La edad, el puntaje FIM en el momento del alta, el antecedente de 2 o más fracturas vertebrales y la presencia de fracturas vertebrales de grado 3 o mayor se vincularon significativamente con índices más altos de mortalidad (OR de 1.085, IC 95%: 1.021 a 1.154, p = 0.004; OR = 0.976, IC 95%: 0.959 a 0.993, p = 0.004; OR = 3.870, IC 95%: 1.679 a 8.922, p = 0.001, y OR = 2.933, IC 95%: 1.294 a 6.646, p = 0.010, respectivamente). Los análisis multivariados para las FS incluyeron ajuste por edad, IMC y uso de somníferos y antidepresivos, en tanto que los modelos para el análisis de mortalidad incluyeron ajuste por edad, IMC y puntaje FIM en el momento del alta.

La presencia de fracturas vertebrales de grado 3 o mayor se asoció significativamente con índices más altos de FS (OR = 3.170, IC 95%: 1.180 a 8.514, p = 0.022).

Riesgo de FS y de mortalidad según el número de criterios para la OP-RAF

Al considerar las FS y la mortalidad, 69 y 75 pacientes presentaron un criterio definitorio, 45 y 52 mujeres tuvieron dos criterios, y 14 y 17 participantes presentaron los tres criterios, respectivamente. Se registraron FS en 5 pacientes (7.2% [5 de 69], p = 0.531; OR = 1.479, IC 95%: 0.435 a 5.026), 6 pacientes (13.3% [6 de 45], p = 0.086; OR = 3.004, IC 95%: 0.855 a 10.561) y 3 pacientes (21.4% [3 de 14], p = 0.026; OR = 6.805, IC 95%: 1.260 a 36.745) que reunieron 1, 2 o todos los criterios, respectivamente. Seis pacientes (8.0% [6 de 75], p = 0.513; OR = 0.615, IC 95%: 0.143 a 2.637), 8 pacientes (15.4% [8 de 52], p = 0.946; OR = 1.049, IC 95%: 0.264 a 4.166) y 4 pacientes (23.5% [4 de 17], p = 0.273; OR = 2.431, IC 95%: 0.496 a 11.912) con 1, 2 o todos los criterios, en el mismo orden, fallecieron. El número de FS aumentó en la medida que se incrementaron los factores de riesgo de OP-RAF.

Conclusión

El objetivo del presente estudio fue investigar las tasas de mortalidad y de FS, y los factores de riesgo en mujeres con fracturas de fémur proximal, sometidas a tratamiento quirúrgico. Más de la mitad de las pacientes con fracturas proximales de fémur tenían OP-RAF. Aunque las mujeres con OP-RAF tuvieron un riesgo notablemente mayor de FS, particularmente a los 12 meses de la cirugía, el uso de agentes osteoanabólicos fue sustancialmente bajo. En conjunto, los hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de considerar la OP-RAF, de ampliar el uso de agentes osteoanabólicos y de reconsiderar el abordaje actual de las fracturas femorales proximales.