Introducción

La declinación del nivel de estrógenos, característica de la osteoporosis posmenopáusica (OPM), se asocia con reducción de la masa ósea y con compromiso de la estructura del tejido óseo, de manera que aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad. La OPM puede generar dolor, deformidades óseas, complicaciones y, eventualmente, reducción de la expectativa de vida, con deterioro sustancial del bienestar físico y la calidad de vida. Se estima que en la actualidad hay alrededor de 200 millones de mujeres con OPM en el mundo; entre el 30% y el 40% de las nuevas fracturas que ocurren cada año se atribuyen a OPM, de modo que el abordaje adecuado es sustancial para reducir los riesgos de las complicaciones asociadas.

El denosumab (DEN) es un agente comúnmente utilizado para la OPM; se une de manera selectiva el ligando NF-kB (RANKL). Este fármaco inhibe la activación y la maduración de los osteoclastos, reduce la resorción ósea y aumenta la densidad del hueso. Debido a su eficacia y rentabilidad y al perfil favorable de seguridad, el DEN se utiliza con frecuencia en la práctica clínica. La teriparatida (TPTD), o parathormona humana recombinante, es un análogo de los primeros 34 aminoácidos del fragmento N-terminal de la parathormona. La TPTD estimula la actividad de los osteoblastos y la formación de hueso, aumenta la densidad ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales. A pesar de que actúa por mecanismos diferentes a los del DEN, ambos agentes comparten indicaciones clínicas similares y son eficaces para el tratamiento de la OPM. El objetivo de esta revisión sistemática con metanálisis fue conocer la aplicabilidad de la terapia combinada con DEN y TPTD en la OPM, con la finalidad de poder establecer recomendaciones puntuales para su uso en la práctica clínica.

Métodos

Los artículos, publicados hasta 2023, se identificaron mediante búsquedas en PubMed, la Cochrane Library y Embase. Se consideraron estudios clínicos controlados y aleatorizados o ensayos de cohortes realizados con pacientes con OPM tratadas con DEN y TPTD, respecto de tratamientos alternativos. La calidad de los ensayos se determinó con las guías del Cochrane Handbook. Los criterios de valoración fueron la densidad mineral ósea (DMO), los niveles de fosfatasa ácida-5b resistente a tartrato (TRACP-5b), la incidencia de fracturas y los efectos adversos. Se estimaron los risk ratios (RR); el tamaño del efecto se calculó como diferencias promedio con intervalos de confianza del 95%. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I²; en presencia de valores de I² < 50% se aplicaron modelos de efectos fijos, y en los casos restantes, modelos de efectos aleatorios. El sesgo de publicación se analizó con gráficos en embudo. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se identificaron 229 ensayos, 8 de los cuales fueron aptos para la revisión. Se analizaron en total 513 pacientes, 259 de las cuales recibieron terapia combinada con DEN y TPTD (grupo de estudio), mientras que las restantes 254 mujeres recibieron tratamientos alternativos (grupo control). Todos los artículos tuvieron 5 puntos o más en la escala de calidad, es decir que presentaron calidad notablemente alta.

Comparación de la DMO

Los 8 estudios analizados presentaron heterogeneidad considerable, de modo que se aplicaron modelos de efectos aleatorios. La DMO fue superior en el grupo de estudio, en comparación con el grupo control (p < 0.05). Este hallazgo sugiere que en pacientes con OPM, la DMO aumentaría alrededor de 0.11 luego de la terapia combinada con DEN y TPTD.

Comparación de los niveles de TRACP-5b

Seis estudios fueron aptos para este análisis. El modelo de efectos aleatorios mostró que los niveles de TRACP-5b fueron más bajos en el grupo de estudio, en comparación con el grupo control (p < 0.05), es decir que en pacientes con OPM, la terapia combinada se asocia con reducción de alrededor de 7.14 en los niveles de TRACP-5b.

Comparación de los efectos adversos

Ocho estudios fueron adecuados para esta valoración. El modelo de efectos fijos no reveló diferencias significativas en la incidencia de reacciones adversas entre los dos grupos (p > 0.05), un hallazgo que confirmó el perfil de seguridad de la terapia combinada con DEN y TPTD.

Comparación de la incidencia de fracturas

Seis estudios aportaron datos para este análisis. No se observó heterogeneidad entre ellos, de modo que se utilizó un modelo de efectos fijos. Se comprobó una incidencia significativamente reducida de fracturas en el grupo de tratamiento, en comparación con el grupo control (p < 0.05).

Sesgo de publicación

El gráfico en embudo para la DMO, la TRACP-5b, los efectos adversos y la incidencia de fracturas presentaron distribución simétrica, es decir que no se registró sesgo importante de publicación.

Conclusión

Se estima que alrededor del 15% de las mujeres posmenopáusicas de más de 50 años en todo el mundo tienen OPM. El aporte de calcio y vitamina D y el uso de agentes que inhiben la resorción ósea y que promueven la formación de hueso se asocian con aumento significativo de la densidad ósea, así como con reducción del riesgo de fracturas vertebrales. Por el momento, la TPTD es el único fármaco capaz de inhibir la apoptosis de los osteoblastos, y de inducir su activación y diferenciación, a diferencia de los bisfosfonatos, cuyo principal efecto es el de inhibir la resorción ósea.

Este metanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia clínica de la terapia combinada con TPTD y DEN para el tratamiento de la OPM. Los hallazgos proporcionan información valiosa para las decisiones de tratamiento clínico. El metanálisis demostró que el grupo de estudio presentó una DMO significativamente mayor que el grupo control, y niveles de TRACP-5b e incidencia de fracturas más bajos. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en la incidencia de reacciones adversas. Los resultados también confirman que el tratamiento prolongado con TPTD no solo contribuye en el aumento de la DMO de columna lumbar y cadera, sino que también reduce de manera importante la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Por lo tanto, el tratamiento combinado de DEN y TPTD muestra una notable eficacia para el abordaje de pacientes con OPM, un hallazgo que avala su uso en la práctica clínica.