Introducción

El uso prolongado de glucocorticoides en diversas enfermedades inflamatorias y autoinmunes crónicas, como la artritis reumatoidea, el asma y el lupus eritematoso sistémico, se asocia con diversos efectos secundarios, incluidos trastornos inmunológicos y cardiovasculares y osteoporosis (OP), vinculada con mala calidad ósea y riesgo elevado de fracturas. La OP primaria obedece a la desmineralización, en relación con la menopausia, o al envejecimiento, mientras que la OP secundaria es consecuencia de enfermedades o tratamientos que ocasionan una disminución de la masa ósea y aumentan el riesgo de fracturas. El uso prolongado de glucocorticoides facilita la diferenciación de los osteoclastos e inhibe la proliferación de osteoblastos; el resultado final es la mayor resorción ósea. Existen diversas opciones de tratamiento para la OP inducida por glucocorticoides (OIG). Los bisfosfonatos (BP), incluidos alendronato, risedronato, etidronato y zoledronato, son la opción más común de tratamiento para la OIG. Los BP se depositan en las superficies del hueso y suprimen la osteólisis, al inducir la inhibición y la apoptosis de los osteoclastos. Sin embargo, los efectos secundarios y los esquemas de dosificación de los BP pueden complicar la continuidad del tratamiento. La teriparatida y el denosumab constituyen otras opciones de terapia para la OIG. La teriparatida es un análogo de la parathormona que induce formación de hueso, mientras que el denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa-B e inhibe la osteoclastogénesis. Sin embargo, la mejor opción terapéutica para la OIG sigue siendo tema de controversia. El objetivo de este metanálisis bayesiano en red fue comparar la eficacia y la seguridad del denosumab, la teriparatida y los BP en pacientes con OIG.

Métodos

Se aplicaron las pautas PRISMA; los ensayos controlados y aleatorizados (ECA) publicados hasta finales de agosto de 2023 se identificaron mediante búsquedas en Pubmed, Embase, la Cochrane Library y ClinicalTrials.gov. Solo se consideraron artículos originales publicados en inglés. Se analizaron estudios realizados con pacientes con OIG, de diseño a doble ciego o abiertos, de al menos 12 meses de duración, y que incluyeran comparaciones entre placebo, alendronato, risedronato, etidronato, zoledronato, teriparatida o denosumab. Los trabajos debían aportar información acerca de al menos uno de los siguientes criterios de valoración: cambios porcentuales de la densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar, cadera total y cuello femoral; incidencia de eventos adversos y de eventos adversos graves, e incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales. Se tuvieron en cuenta las características del estudio, los medicamentos indicados para la OP, las características del paciente (edad y sexo), los cambios porcentuales en la DMO, y la incidencia de efectos adversos y de fracturas vertebrales y no vertebrales. El riesgo de sesgo se determinó con el método Cochrane. Los resultados del metanálisis en red se presentaron como diferencia de medias (DM) e intervalos de credibilidad del 95% (ICr 95%) para datos continuos, y como odds ratio (OR) e ICr 95% para datos dicotómicos. Para el metanálisis en red se utilizó la técnica de simulación Monte Carlo con cadena de Markov, en un marco bayesiano. En el metanálisis se utilizaron modelos de efectos aleatorios y de consistencia. La coherencia se determinó con análisis de división de nodos entre la evidencia directa e indirecta. Se calculó el área bajo la curva de probabilidad de rango (SUCRA, por su sigla en inglés) para clasificar los resultados de cada tratamiento según el enfoque bayesiano. Un valor SUCRA mayor significó una clasificación más alta de la intervención. El sesgo de publicación se evaluó mediante gráfico en embudo y prueba de Egger.

Resultados

Un total de 11 ECA con 2877 pacientes fueron aptos para el metanálisis. El tamaño de la muestra de los ECA incluidos estuvo entre 28 y 545, y el período de seguimiento fue de 12 a 52 meses. El riesgo final de sesgo de los estudios incluidos fue bajo.

Eficacia y seguridad

Al final del período de seguimiento, según el metanálisis en red, los 6 tratamientos (alendronato, risedronato, etidronato, zoledronato, teriparatida y denosumab) fueron significativamente superiores al placebo para mejorar la DMO de columna lumbar (p < 0.05). Según los valores SUCRA de diversas estrategias de tratamiento, la teriparatida y el denosumab fueron los mejores tratamientos para mejorar la DMO de la columna lumbar, seguidos por zoledronato, etidronato, alendronato y risedronato. Según el metanálisis en red, los 6 tratamientos se asociaron con mayores cambios porcentuales en la DMO del cuello del fémur, respecto del placebo. Según los valores SUCRA, la teriparatida y el denosumab obtuvieron las puntuaciones más altas, seguidos de zoledronato, alendronato, risedronato y etidronato. Para la valoración de la DMO de cadera total, los 5 tratamientos analizados se asociaron con cambios porcentuales en la DMO más altos, en comparación con el placebo, aunque sin significación estadística (p > 0.05). De acuerdo con los valores SUCRA, el alendronato y el denosumab ocuparon los primeros lugares, seguidos de la teriparatida y el risedronato. En cuanto a la incidencia de efectos adversos, el alendronato y la teriparatida se acompañaron de la incidencia más baja de efectos adversos, seguidos por el etidronato, el risedronato, el denosumab y el zoledronato. La teriparatida y el alendronato se vincularon con la incidencia más baja de efectos adversos graves, seguidos por el zoledronato, el risedronato y el denosumab. Con respecto a la incidencia de fracturas vertebrales, la teriparatida y el denosumab presentaron la incidencia más baja, seguidos por risedronato, etidronato y alendronato. El alendronato y la teriparatida tuvieron la incidencia más baja de fracturas no vertebrales, seguidos por el etidronato, el risedronato y el denosumab. El análisis de división de nodos no mostró heterogeneidad significativa ni inconsistencias en la evidencia directa e indirecta (p > 0.05). Para las comparaciones con más de 10 estudios se utilizaron gráficos en embudo y la prueba de Egger para evaluar el sesgo de publicación. Con respecto a las comparaciones de los cambios porcentuales en la DMO de columna lumbar, los gráficos en embudo fueron simétricos y la prueba de Egger no mostró sesgo de publicación significativo (p > 0.05).

Conclusión

Se dispone de varios fármacos para el tratamiento de la OIG. Sin embargo, la mejor opción terapéutica sigue siendo controvertida. En el presente metanálisis bayesiano en red se comparó la eficacia y la seguridad de denosumab, teriparatida y BP en pacientes con OIG. Los resultados indican que todos ellos son eficaces para mejorar la DMO en pacientes con OIG. Según este metanálisis en red, la teriparatida y el denosumab tienen mayor eficacia para mejorar la DMO de la columna lumbar y el cuello del fémur, y reducir las fracturas vertebrales.