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LOS EPISODIOS SINTOMÁTICOS DE HIPOGLUCEMIA AUMENTAN EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

Resúmenes amplios

LOS EPISODIOS SINTOMÁTICOS DE HIPOGLUCEMIA AUMENTAN EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2


Taipei, Taiwán (Republica Nacionalista China)
La hipoglucemia sintomática, tanto leve como grave, en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, internación por todas las causas y mortalidad global.

Diabetes Care 36(4):894-900

Autores:
Hsu PF, Sung SH, Chuang SY

Institución/es participante/s en la investigación:
National Health Research Institutes

Título original:
Association of Clinical Symptomatic Hypoglycemia With Cardiovascular Events and Total Mortality in Type 2 Diabetes: A Nationwide Population-Based Study

Título en castellano:
Asociación de Hipoglucemia Clínicamente Sintomática con Eventos Cardiovasculares y Mortalidad Total en la Diabetes Tipo 2

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.74 páginas impresas en papel A4
Introducción
La hipoglucemia es un importante efecto adverso de la terapia hipoglucemiante en pacientes con diabetes tipo 1 (DBT1) y tipo 2 (DBT2). Se considera que los pacientes con DBT2 presentan episodios menos frecuentes de hipoglucemia que aquellos con DBT1. En los casos en que el paciente nota los síntomas prodrómicos de la hipoglucemia, pueden evitarse complicaciones. Dichos síntomas comprenden temblor, diaforesis, taquicardia y ansiedad. Si no se trata, puede producirse neuroglucopenia, con daño neurológico. Asimismo, la hipoglucemia se ha asociado con eventos cardiovasculares adversos en pacientes con DBT2. En este contexto, se ha sugerido que la actividad simpática durante los episodios de hipoglucemia puede conducir a la desestabilización de las placas ateroscleróticas, al aumento de la incidencia de arritmias por prolongación del intervalo QT corregido y a la inducción de isquemia cardíaca y cerebral. Los autores realizaron un estudio de cohorte con enfermos con DBT2 para caracterizar sus comorbilidades y evaluar las influencias de la hipoglucemia leve y grave y sus consecuencias. Diseño de la investigación y métodos
Los investigadores seleccionaron al azar un grupo de un millón de individuos representativo de Taiwán, entre las personas aseguradas en la National Health Insurance Research Database. Se excluyeron a aquellos con diagnóstico de diabetes. Se identificó un total de 77 611 nuevos pacientes con diabetes, considerando a quienes habían recibido el diagnóstico de enfermedad más de 3 veces desde 1998 a 2009. De ellos, se identificaron 500 pacientes diabéticos con episodios de hipoglucemia a partir de los datos hospitalarios (definidos como hipoglucemia grave), mientras que se señalaron 1 344 sujetos diabéticos con episodios de hipoglucemia ambulatorios (definidos como hipoglucemia leve). Además, se seleccionó al azar una cohorte de pacientes hipoglucémicos con DBT2 y se emparejaron con individuos con DBT2 sin hipoglucemia.
Resultados Incidencia de hipoglucemia
Se detectaron 1 844 eventos de hipoglucemia (500 en pacientes internados y 1 344 en ambulatorios) entre 77 611 sujetos con DBT2 de inicio reciente desde 1998 hasta 2009. La incidencia de hipoglucemia fue del 2.38% (1 844/77 611). Las mujeres presentaron mayor riesgo de hipoglucemia que los hombres (1.34% frente a 1.04%; p < 0.0001).

Características de los pacientes con DBT2 con hipoglucemia y sin hipoglucemia
Las siguientes enfermedades se asociaron en forma positiva con riesgo de hipoglucemia: hipertensión arterial, fibrilación auricular, cirrosis hepática, enfermedad renal, enfermedad mental, antecedente de cáncer, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad cardíaca. El porcentaje de empleo de insulina y sulfonilureas y la buena adhesión al tratamiento para la diabetes fueron elevados, tanto en casos de hipoglucemia grave como leve. Las variables de edad, sexo y duración de la diabetes no difirieron entre los pacientes con hipoglucemia y sin ella. Tanto en los casos como en los controles emparejados con hipoglucemia leve y grave, las comorbilidades asociadas en forma independiente con hipoglucemia fueron hipertensión arterial, fibrilación auricular, cirrosis hepática, enfermedad renal, enfermedad mental, cáncer, ictus y enfermedad coronaria.
Mortalidad total e incidencia de ACV, enfermedad coronaria, y eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos con hipoglucemia
Durante el período de seguimiento, 1 187 pacientes con diabetes presentaron ACV, 1 164, enfermedad coronaria, 3 515, eventos cardiovasculares y 773 fallecieron antes de finalizar el estudio.
Los pacientes con hipoglucemia tuvieron riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares durante los períodos de tratamiento. En comparación con los sujetos sin hipoglucemia, aquellos con esta complicación (tanto internados como ambulatorios) presentaron mayor tasa de internaciones por ACV, enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular y mortalidad total. Tanto los pacientes internados como los ambulatorios con hipoglucemia tuvieron un incremento de más del doble del riesgo relativo de ACV, eventos coronarios, enfermedad cardiovascular y mortalidad total.
En el modelo de regresión Cox multivariado, los episodios de hipoglucemia leve y grave mostraron incremento del hazard ratio (HR) para ACV, enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares luego del ajuste por otras comorbilidades importantes.
Los autores, además, estimaron la asociación entre hipoglucemia y eventos cardiovasculares, internación y mortalidad total para pacientes con tratamiento con insulina (n = 1 068) y sulfonilureas (n = 4 817). En aquellos bajo tratamiento con insulina, los HR para hipoglucemia leve y grave fueron, en todos los casos respectivamente: 2.57 y 1.44, para ACV; 2.06 y 2.10, para enfermedad coronaria; 2.12 y 1.48, para enfermedad cardiovascular, y 1.94 y 2.67, para mortalidad total. La hipoglucemia presentó correlación significativa y positiva con eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes tratados con sulfonilureas. Los HR para hipoglucemia leve y grave fueron los siguientes, todos en orden respectivo: 1.82 y 1.32, para ictus; 1.88 y 1.35, para enfermedad coronaria; 2.32 y 1.96, para enfermedad cardiovascular, y 2.97 y 2.24, para mortalidad total. Los resultados fueron similares para pacientes con buena adhesión a la medicación.
Hipoglucemia e internación
Durante el período de observación, la tasa de internación fue del 73.1% (1 348/1 844) entre pacientes diabéticos con hipoglucemia. Los enfermos con hipoglucemia presentaron 3.54 veces más riesgo de ser internados. Más aún, la tasa de internación del primer año fue 53.1% (714/1 344) para pacientes con hipoglucemia leve y 63.4% (317/500) para individuos con hipoglucemia grave. Además, el 76.5% (1 031/1 384) de las internaciones ocurrieron durante el primer año posterior al inicio de la hipoglucemia. Las causas de internación de estos pacientes incluyeron enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad genitorurinaria y enfermedad digestiva.
Análisis del puntaje de propensión
El análisis del puntaje de propensión se realizó para evaluar la asociación entre la hipoglucemia, incluidos tanto casos leves como graves, e internación por eventos cardiovasculares y mortalidad global. La distribución de las potenciales variables de confusión no difirió significativamente entre pacientes con diabetes con hipoglucemia o sin ella. Los sujetos con hipoglucemia tuvieron un riesgo relativo aproximadamente 2 veces mayor de presentar eventos cardiovasculares, internación y mortalidad global.
Conclusiones
Los principales hallazgos del presente estudio sugieren que los episodios de hipoglucemia, tanto leves como graves, se asocian fuertemente con la presentación posterior de eventos cardiovasculares graves como ictus, enfermedad coronaria e internación por enfermedad cardiovascular en pacientes ambulatorios con DBT2. Además, estos episodios de hipoglucemia se vincularon con mayor mortalidad por todas las causas. Los pacientes diabéticos propensos a sufrir hipoglucemia presentan más comorbilidades, incluidas hipertensión arterial, cirrosis hepática, enfermedad renal, enfermedades mentales, neoplasias y antecedente de ictus o enfermedad cardíaca. Los fármacos, como insulina o sulfonilureas, también constituyen factores importantes que tienen impacto sobre eventos clínicos relacionados con hipoglucemia. Una vez que los pacientes diabéticos ambulatorios presentan episodios de hipoglucemia, los eventos cardiovasculares y la internación tienen lugar más frecuentemente en el primer año posterior al evento de hipoglucemia, independientemente de si éste fue leve o grave.
En el presente estudio, la incidencia de eventos de hipoglucemia tanto leve como grave fue menor que en ensayos clínicos previos (ACCORD) y en estudios epidemiológicos realizados en otros países. Se ha informado una menor proporción de pacientes con hipoglucemia en países del Pacífico asiático y en Taiwán, lo que puede explicarse por estrategias terapéuticas más conservadoras en esta última nación.
Recientemente se han estudiado estrategias de control intensivo de la glucemia para pacientes con DBT2, incluidos los estudios VADT, ADVANCE y ACCORD. El exceso de mortalidad en grupos de control intensivo de glucemia ha llevado a considerar los resultados adversos relacionados con la hipoglucemia. No obstante, un análisis post hoc de datos del estudio ACCORD sugiere que el exceso de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo no podía explicarse en forma directa por los episodios de hipoglucemia más frecuentes en este grupo de pacientes. El análisis post hoc de datos del estudio ADVANCE también indica que la hipoglucemia grave se asocia fuertemente con incremento del riesgo de resultados clínicos adversos, incluidos enfermedad macrovascular y microvascular y mortalidad por eventos cardiovasculares. Dado que no existe relación entre los episodios repetidos de hipoglucemia y los resultados adversos, los autores concluyen que la hipoglucemia constituye un marcador de vulnerabilidad a dichos eventos.
Los resultados obtenidos sugieren que la hipoglucemia clínica en pacientes con diabetes puede incrementar dos veces la frecuencia de eventos adversos cardiovasculares y las internaciones por cualquier causa. Luego del análisis del puntaje de propensión, la hipoglucemia aumentó 2 a 2.5 veces el riesgo de eventos cardiovasculares, la internación por todas las causas y la mortalidad por todas las causas. El resultado fue similar al obtenido en el análisis epidemiológico retrospectivo del estudio ACCORD que mostró un HR de 2.87 para mortalidad por todas las causas, con episodios de hipoglucemia graves frente a leves en un grupo con tratamiento clásico estándar. Los pacientes con episodios de hipoglucemia tuvieron mayor probabilidad de emplear insulina y sulfonilureas y de tener mayor adhesión al tratamiento, así como mayor probabilidad de padecer comorbilidades como hipertensión arterial, enfermedad renal, enfermedad cardíaca, ictus y antecedente de cáncer.
Los autores concluyen que la hipoglucemia sintomática, tanto leve como grave, se asocia con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, internación por todas las causas y mortalidad por todas las causas.
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