Conceptos Categóricos

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO SUPRAESOFÁGICO

Resúmenes amplios

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO SUPRAESOFÁGICO


Grand Junction, Colombia
El reflujo supraesofágico es una causa frecuente de morbilidad del tracto aerodigestivo superior. Sin embargo, el abordaje diagnóstico y terapéutico óptimo todavía no se definió con precisión.

Allergy and Asthma Proceedings 35(2):104-110

Autores:
Scott DR, Simon RA

Institución/es participante/s en la investigación:
Allergy and Asthma Center of Western Colorado

Título original:
Supraesophageal Reflux Disease: A Review of the Literature

Título en castellano:
Enfermedad por Reflujo Supraesofágico: Revisión de la Literatura

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.23 páginas impresas en papel A4
Introducción
Los síntomas de la enfermedad por reflujo supraesofágico (ERSE) son similares a los de otros trastornos respiratorios, una situación que complica considerablemente el diagnóstico. La posibilidad de medir el reflujo ácido en las vías respiratorias superiores, sin embargo, podría ser de mucha ayuda en este sentido. Los autores recuerdan que la ERSE obedece al flujo retrógrado del contenido gástrico, proximal al esfínter esofágico superior (EES), en el tracto aerodigestivo superior. La ERSE difiere del reflujo laringofaríngeo (RLF) ya que en éste sólo se afectan la laringe y las fauces, en tanto que en el reflujo supraesofágico (RSE) hay compromiso de la laringe, la orofaringe, la mucosa de la cavidad oral, la mucosa nasal, los senos paranasales, los bronquios y los pulmones.

Manifestaciones clínicas del RSE
Los signos y síntomas clínicos varían considerablemente según la región anatómica comprometida. Las molestias en fauces, la tos y el asma son manifestaciones respiratorias inespecíficas frecuentes; la rinitis, la sinusitis, la laringitis, la faringitis, la disfunción de la trompa de Eustaquio y los trastornos dentarios son, en cambio, manifestaciones relacionadas con la inflamación de regiones anatómicas particulares. En un estudio en 47 pacientes no alérgicos con drenaje posnasal y hallazgos normales en la tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales, sometidos a monitorización del pH faríngeo de 24 horas, la frecuencia de RSE fue del 51% al 56%. En otro estudio, el 48% de los enfermos con indicios clínicos de reflujo tuvo resultados anormales en el estudio de pH nasofaríngeo. En cambio, la frecuencia de RSE en los sujetos asintomáticos ha sido cercana al 10%. La ERSE parece ser muy común en los pacientes con sinusitis, especialmente en los enfermos con enfermedad rinosinusal que no responde favorablemente a la cirugía de los senos paranasales. Este fenómeno pone de manifiesto la compleja interacción entre la sinusitis clínica y el reflujo. En un trabajo en niños con sinusitis refractaria en la TC de senos paranasales se encontró una frecuencia significativamente alta de RSE, en comparación con los controles, de modo tal que el RSE podría tener un papel causal en la sinusitis, en ciertos enfermos.

Fisiopatología
Los mecanismos que intervienen en la ERSE todavía no se conocen con precisión. El esfínter esofágico inferior (EEI) y el EES son las barreras mecánicas que protegen el tracto aerodigestivo superior. En condiciones normales, la magnitud del reflujo retrógrado de contenido gástrico, en el esófago, es mínima. A diferencia del EEI, el cual consiste en un anillo bien definido de fibras de músculo liso, la apertura del EES requiere la relajación del músculo cricofaríngeo y del músculo constrictor inferior de la faringe y la contracción de los músculos del hioides. El tono del EES está determinado por múltiples factores, entre ellos, la actividad vagal, la fase respiratoria, la postura, la deglución y la presión intraesofágica. El epitelio del tracto aerodigestivo superior es sumamente vulnerable a la exposición a pequeñas cantidades de ácido y al daño proteolítico. Los movimientos peristálticos y la producción local de bicarbonato (mecanismos de defensa presentes en el esófago) no protegen el tracto aerodigestivo superior. Estas diferencias explicarían, en parte, la falta de correlación entre los síntomas de la ERSE y los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En un trabajo en 899 enfermos, los síntomas de fauces estuvieron presentes en el 87% de los enfermos con ERSE y sólo en el 3% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). A la inversa, se encontró pirosis en el 83% y 20% de los casos, respectivamente. Se estimó que en el esófago ocurren normalmente hasta 50 episodios breves de reflujo (pH < 4) por día; sin embargo, los síntomas de RSE aparecen con sólo 3 episodios de reflujo por semana. Los componentes no ácidos del reflujo (bilis, enzimas pancreáticas y pepsina) también pueden ocasionar daño de la mucosa del tracto aerodigestivo superior. La pepsina parece tener un papel fisiopatogénico crucial en este sentido, como consecuencia de sus efectos proteolíticos, incluso, en condiciones de pH de 6.5 a 6.9. La pepsina tendría, además, un papel único en la aparición de caries, en los sujetos con RSE.

Patrones de reflujo
Los estudios más recientes, en los cuales se aplicaron nuevas metodologías para la determinación del pH, mostraron que el RSE predomina en posición supina. En una investigación en 113 pacientes con RSE confirmado con monitorización del pH nasofaríngeo, el 55% de los enfermos tuvo RSE sólo en posición supina, el 42% presentó RSE en posición supina y de pie y el 4% mostró únicamente RSE en posición de pie. Los patrones fueron similares en otro ensayo que abarcó 95 enfermos con RSE. En los primeros estudios, sin embargo, el RSE fue más común en posición de pie, posiblemente como consecuencia de la inclusión de enfermos más graves y de la utilización de dispositivos menos sensibles para la valoración del pH.

Diagnóstico de la ERSE
Ante la sospecha clínica de ERSE, el diagnóstico se confirma mediante una prueba de terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o por medio del estudio positivo de pH supraesofágico. Aunque se han sugerido numerosas escalas predictivas, ninguna de ellas tiene suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RSE. Además, se ha visto que la ansiedad y la depresión pueden afectar las puntuaciones de las escalas, independientemente del reflujo. Aunque la laringoscopia se utiliza con frecuencia para establecer el diagnóstico, los hallazgos endoscópicos no se correlacionan necesariamente con la gravedad de la enfermedad. El Reflux Finding Score (RFS) es basa en la presencia de edema subglótico, obliteración ventricular, eritema e hiperemia, granulomas de las cuerdas vocales y mucosidad laríngea espesa. En un estudio, el RFS tuvo una reproducibilidad adecuada. En un trabajo se analizó la utilidad del RFS y del Reflux Symptom Index (RSI) en una muestra de 1 044 enfermos con síntomas vinculados con el RSE. Los pacientes con RSI > 9 o RFS > 7 fueron tratados con pantoprazol, en dosis de 40 a 80 mg diarios durante 8 a 12 semanas. La mediana de ambos puntajes se redujo considerablemente luego del tratamiento. En cambio, en dos estudios clínicos controlados con placebo, el RFS no fue suficientemente confiable. Un grupo observó que el RFS no predice la presencia de reflujo en el estudio de pH. Asimismo, en una investigación en 22 enfermos con síntomas crónicos de RSE, tratados con IBP durante 3 meses, no se encontraron diferencias importantes entre los puntajes basales y los puntajes obtenidos luego de la terapia, entre los enfermos que respondieron al tratamiento y los pacientes sin respuesta favorable. Otros estudios también pusieron de manifiesto las limitaciones de los hallazgos laringoscópicos, en el diagnóstico de RSE; por ejemplo, en un trabajo, el 86% de los sujetos sanos asintomáticos tuvo signos sugestivos de reflujo en la laringoscopia. Otro grupo no encontró correlaciones importantes entre los resultados del estudio de pH, los trastornos en la laringoscopia y los hallazgos histopatológicos en 39 niños. La información en conjunto sugiere que la laringoscopia tiene una utilidad limitada para establecer con precisión el diagnóstico de RSE. Monitorización del pH Existen dos procedimientos, con variaciones anatómicas entre ellos. En el primer caso, el dispositivo se ubica justo por encima del EES, mientras que en la segunda técnica, la sonda se coloca en la nasofaringe. Un grupo reveló que casi todos los eventos de RSE son gaseosos; los dispositivos más modernos pueden medir el pH en gases o vapor y, por ende, son más sensibles para la determinación del pH nasofaríngeo. En un trabajo se observó una fuerte correlación entre los síntomas de laringitis y los eventos de reflujo, valorados en la nasofaringe. Los criterios para definir la anormalidad de un estudio de pH son controvertidos. En un estudio previo en 23 voluntarios sanos sin síntomas de ERSE o ERGE y sin indicios laringoscópicos sugestivos de RSE, la mediana del número de eventos de RSE con pH < 4 fue de 1, con intervalo de confianza del 95% de 6.9 episodios. El daño de la mucosa supraesofágica ocurre, incluso, a pH > 5, de modo tal que podrían aplicarse umbrales más altos.

Tratamiento del RSE con IBP
La terapia empírica con IBP es un abordaje razonable en los enfermos con diagnóstico presuntivo de RSE; si bien los síntomas mejoran sustancialmente en el transcurso de las primeras 8 semanas de terapia, para la mejoría sostenida, los IBP deben administrarse en forma prolongada. La monitorización previa del pH podría ser útil, ya que los supresores de la secreción ácida sólo son parcialmente eficaces para el tratamiento del RSE, esencialmente porque estos fármacos no evitan los episodios de reflujo y los síntomas asociados con el reflujo no ácido. Además, los IBP se asocian con diversos efectos adversos, por ejemplo, mayor incidencia de fracturas, deficiencia de minerales y reflujo por rebote en los sujetos previamente asintomáticos. El estudio de pH también contribuiría a mejorar la adhesión de los enfermos a la terapia.

Otras intervenciones
La interrupción del hábito de fumar, evitar la ingesta de grandes cantidades de alimentos, no realizar ejercicio luego de la ingesta y no acostarse en el transcurso de las tres horas posteriores a la ingesta son algunas de las medidas generales, comúnmente indicadas en los pacientes con ERSE. La elevación de la cabecera de la cama, la posición en decúbito lateral izquierdo y la no ingesta de cafeína, alcohol y alimentos que inducen reflujo son otras pautas generales. Ninguna de ellas, sin embargo, ha sido específicamente evaluada en pacientes con RSE. Los antagonistas de los receptores tipo 2 de histamina (anti-H2) y los agentes proquinéticos son otras opciones farmacológicas para el tratamiento del RSE. El agregado de anti-H2 por la noche, al tratamiento con IBP, reduce el reflujo ácido nocturno. No obstante, según una revisión Cochrane de 2009, la información es insuficiente para establecer conclusiones definitivas para este abordaje. La administración de IBP dos veces por día ha sido eficaz en un estudio; no obstante, los resultados fueron semejantes en los enfermos que agregaron antiH2 y los pacientes que no utilizaron estos fármacos. La metoclopramida y la domperidona son agentes proquinéticos que se utilizan para el tratamiento de la ERGE, especialmente en los niños. Estos fármacos, sin embargo, no han sido estudiados en la ERSE. El baclofeno, un agonista del ácido gamma aminobutírico (GABA), parece atenuar las relajaciones transitorias del EEI. Los resultados obtenidos con el fármaco en pacientes con ERGE han sido heterogéneos y el agente todavía no fue estudiado en pacientes con SRSE. El papel de la cirugía para el reflujo en la ERSE tampoco se ha definido. Sin embargo, en un estudio en pacientes con tos crónica y reflujo frecuente confirmado por impedanciometría intraluminal hipofaríngea, 13 de los 16 enfermos presentaron remisión de la tos y los pacientes restantes tuvieron mejoría sintomática importante. En cambio, en una investigación retrospectiva en 27 enfermos sometidos a funduplicatura por ERSE refractaria, sólo el 59% de ellos refirió mejoría de los síntomas extraesofágicos (tos, disfonía, molestias en fauces, sensación de globo en la garganta, drenaje posnasal y dolor precordial) luego de la intervención. La energía de radiofrecuencia y la funduplicatura por vía transoral son algunas de las nuevas intervenciones, actualmente en investigación.

Abordaje recomendado en los pacientes con diagnóstico presuntivo de ERSE
La respuesta positiva a la administración empírica de IBP y el estudio positivo de pH supraesofágico por lo general ayudan a establecer el diagnóstico. La monitorización orofaríngea del pH es uno de los procedimientos recomendados. La falta de respuesta al tratamiento con IBP puede indicar la presencia de reflujo no ácido. Los IBP dos veces por día y las medidas generales son las primeras indicaciones; en los enfermos que no responden favorablemente puede intentarse el tratamiento con otros fármacos; eventualmente, los pacientes pueden requerir cirugía.

Conclusión
Los síntomas no son suficientemente sensibles y específicos para establecer con precisión el diagnóstico de RSE. Debido a que el tratamiento con IBP puede asociarse  con efectos adversos, la documentación del reflujo ácido supraesofágico antes del tratamiento farmacológico parece un abordaje favorable, en términos de riesgos y beneficios. Cuando se indica terapia empírica con IBP, debe tenerse en cuenta que los índices de respuesta sólo son levemente superiores al 50%. La elevación de la cabecera de la cama parece una medida útil en la mayoría de los enfermos que presentan RSE sólo en posición supina. La cirugía antirreflujo podría ser de ayuda en algunos enfermos seleccionados, con ERSE refractaria a las restantes medidas terapéuticas. 
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