Conceptos Categóricos

TERAPIA CLÍNICA CONVENCIONAL PARA LA ARTROSIS

Resúmenes amplios

TERAPIA CLÍNICA CONVENCIONAL PARA LA ARTROSIS


Baltimore, EE.UU.
La artrosis es causa creciente de morbilidad, dolor y alteración de la función física. En los últimos años han aparecido varias estrategias terapéuticas, distintas del uso de antiinflamatorios no esteroides, como la administración de glucosamina, condroitinsulfato, diacereína, tanezumab, antagonistas del factor de necrosis tumoral y ranelato de estroncio.

Current Opinion in Rheumatology 27(3):312-317

Autores:
Gelber AC

Institución/es participante/s en la investigación:
Johns Hopkins University School of Medicine

Título original:
Conventional Medical Therapy for Osteoarthritis: Current State of the Evidence

Título en castellano:
Terapia Clínica Convencional para la Artrosis: Estado Actual del Conocimiento

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.52 páginas impresas en papel A4
Introducción
La artrosis representa una causa importante de morbilidad, con dolor considerable, limitaciones en las actividades de la vida diaria y años de vida con discapacidad. Se estima que 27 millones de estadounidenses tienen artrosis clínica, en tanto que, a nivel mundial, la artrosis de rodilla afecta a unos 250 millones de personas. En ocasiones, el compromiso avanzado de las articulaciones de la rodilla y la cadera requiere tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor y recuperar la funcionalidad, pero quedan dudas sobre el papel del tratamiento clínico del cuadro en situaciones de enfermedad leve a moderada o en individuos que no pueden ser sometidos a cirugía. El objetivo de la presente revisión fue evaluar las pruebas de informes publicados recientemente sobre la forma actual de tratamiento clínico de la artrosis.  

Paracetamol
En un ensayo clínico, aleatorizado, de hace 25 años, se discutió por primera vez el concepto de que los antiinflamatorios no esteroides (AINE) deben representar la primera línea terapéutica para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Si bien estos fármacos se consideraban eficaces, se asociaban con riesgo considerable de toxicidad farmacológica, especialmente en grupos de mayor riesgo, como los pacientes ancianos y aquellos con insuficiencia renal crónica o úlcera péptica (cuadros, muchas veces, relacionados con la osteoartritis). En el estudio mencionado se observó que la eficacia del paracetamol era similar a la del uso de ibuprofeno, en dosis bajas o altas, para controlar el dolor y el impacto funcional de la artrosis de rodilla. En un ensayo posterior, de 12 semanas de seguimiento, se evaluó el impacto del uso de formulaciones de liberación prolongada de paracetamol y se observó que éste se asoció con mayor reducción del dolor (p = 0.054) y mejoría de la función física (p = 0.011), en comparación con placebo. Sin embargo, un tercio de los individuos abandonó tempranamente la investigación por falta de eficacia de la intervención y, en varios casos (especialmente, en el grupo tratado con el fármaco), se hallaron niveles altos de enzimas hepáticas.  

Glucosamina y condroitinsulfato
En los últimos 20 años ha crecido el interés en el potencial terapéutico de la combinación de glucosamina y condroitinsulfato para tratar la artrosis de rodilla. En 2 informes científicos europeos, controlados con placebo, que incluyeron gran cantidad de pacientes y tuvieron un período prolongado de seguimiento, se observó que el uso de glucosamina fue beneficioso para detener la progresión de la artrosis de rodilla en comparación con placebo. Posteriormente, en otra investigación se comparó el uso de condroitinsulfato y glucosamina, solos o en combinación, con el celecoxib y placebo, durante 24 meses. Se halló que la administración de los primeros suplementos dietarios, solos o en combinación, no se asoció con mejoría en el dolor de rodilla en comparación con placebo, y en este último grupo se informaron tasas de mejoría de un 60%. Sin embargo, en los pacientes que tenían dolor moderado a intenso, la combinación de condroitinsulfato y glucosamina se asoció con > 20% de mejoría en comparación con placebo (la diferencia fue significativa). En otro estudio se observó que la administración de glucosamina y condroitinsulfato se asoció con mejoría estructural (evaluada por resonancia magnética nuclear [RMN]) de la rodilla, tanto en los pacientes que habían recibido previamente AINE u otros analgésicos durante 2 años como en los participantes que no habían recibido estos fármacos. La falta de tratamiento con la primera combinación se relacionó con mayor volumen de pérdida de cartílago en comparación con el uso de estos suplementos, en tanto que los resultados fueron similares luego de realizar ajustes por el índice de masa corporal y el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).  

Terapia biológica y nuevos enfoques terapéuticos
Algunos pacientes con artrosis tienen síntomas especialmente graves, con compromiso de las articulaciones de las manos (interfalángicas distales y proximales y la base del pulgar) y refieren dolor intenso, que genera dificultades en la vida diaria e interferencia en las actividades de rutina. En estos individuos se suelen observar pruebas radiográficas claras de daño erosivo en el centro de las articulaciones interfalángicas, por lo que el cuadro se denomina artrosis erosiva. En ocasiones, la artropatía progresa a formas avanzadas con anquilosis de la articulación y pérdida de la movilidad. Es más frecuente observar estas formas de la enfermedad en mujeres posmenopáusicas. En general, los síntomas son refractarios a la terapia clínica convencional. En este contexto, se ha evaluado el uso de adalimumab, un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa, para el tratamiento de la artrosis de la mano, refractaria al tratamiento con AINE y analgésicos. En un estudio se administraron 40 mg diarios de adalimumab por vía subcutánea cada 15 días y, luego de 6 meses de seguimiento, se verificó > 50% de mejoría del dolor, en comparación con los niveles basales, en 35% de los individuos tratados activamente, en comparación con 27% en los pacientes que recibieron placebo (la diferencia no fue significativa estadísticamente; p = 0.47). Si bien los fármacos antirreumáticos que modifican la enfermedad, sin acción biológica directa, los corticoides y los inhibidores de citoquinas se asocian con mejoría del dolor, disminución de la inflamación, del compromiso anatómico y el estado general de la enfermedad en la artritis reumatoidea, este fenómeno no se observa en pacientes con artrosis que reciben terapia clínica convencional. En un ensayo clínico reciente se estudió el uso de ranelato de estroncio para tratar la artrosis de rodilla, debido a su efecto sobre el recambio óseo y las pruebas que señalaron que, en animales, inhibe la producción de interleuquina 1-beta y varias metaloproteinasas de la matriz. Luego de 3 años de seguimiento, este estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo halló que la magnitud de la reducción progresiva de la luz articular fue mayor en los pacientes que recibieron placebo en comparación con 1 g o 2 g diarios del fármaco (p < 0.018). En otra investigación, en la que se utilizó RMN en la rodilla, el uso de dosis altas de ranelato de estroncio (2 g diarios) se asoció con menor grado de pérdida del volumen de cartílago en el plato tibial luego de 3 años de seguimiento (p < 0.003), en comparación con placebo.  

Comparación de la eficacia de las intervenciones farmacológicas. Conclusiones
En una revisión sistemática reciente, con metanálisis en red, se evaluó la eficacia comparativa de los tratamientos clínicos convencionales para la artrosis. Se incluyeron 137 estudios en los que se compararon al menos 2 intervenciones y se evaluó el dolor, la función o la rigidez; la mediana de edad de los participantes fue de 62 años, con un promedio de 67% de mujeres. Todas las intervenciones fueron superiores estadísticamente al placebo en cuanto al tratamiento del dolor, en tanto que se detectó que el paracetamol se asoció con un menor tamaño de efecto, mientras que las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico se correlacionaron con el mayor efecto observado (el autor atribuyó este último fenómeno a la experiencia psicológica de los pacientes sometidos a terapias más invasivas, ya que el placebo administrado en forma intraarticular se asoció con mejores respuestas que el administrado por vía oral). En un estudio poblacional de fármacos para la artrosis, el más utilizado fue el paracetamol (74% de los pacientes), seguido por el condroitinsulfato (18%), la diacereína con glucosamina (15%), el tramadol (13%) y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (12%).  

Conclusiones
  El autor concluyó que es importante llevar a cabo estudios clínicos sobre la artrosis, dado que representa una causa creciente de morbilidad, dolor y alteración de la función física. En los últimos años han aparecido varias estrategias terapéuticas, distintas del uso de AINE, como la administración de glucosamina, condroitinsulfato, diacereína, tanezumab, antagonistas del factor de necrosis tumoral y ranelato estroncio.
ua40317

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