Conceptos Categóricos

CINACALCET Y MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Resúmenes amplios

CINACALCET Y MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS


St. John´s, Canadá
El cinacalcet redujo el riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares en pacientes de más de 65 años, con hiperparatiroidismo secundario moderado a grave y en hemodiálisis, pero no en aquellos menores de esa edad.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology 10(5):791-799

Autores:
Parfrey PS, Drüeke TB, Chertow GM

Institución/es participante/s en la investigación:
Health Sciences Center

Título original:
The Effects of Cinacalcet in Older and Younger Patients on Hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial

Título en castellano:
Los Efectos del Cinacalcet en Pacientes Jóvenes y Ancianos en Hemodiálisis: Estudio Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE)

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.49 páginas impresas en papel A4
Introducción
  Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares; así, la muerte por causa cardiovascular es > 10 veces más frecuente en este grupo que en la población general. El mecanismo fisiopatogénico es multifactorial e incluye las alteraciones del metabolismo mineral y óseo, como el hiperparatiroidismo secundario, la hiperfosfatemia y la calcificación vascular. La calcificación en la íntima media arterial se asocia con ateroesclerosis y, a medida que esta progresa, predispone a eventos vasculares, como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica.  El cinacalcet es un agente calcimimético que modula la actividad de los receptores sensibles al calcio en las glándulas paratiroides y disminuye la concentración plasmática de la hormona paratiroidea (PTH). Además, contribuye a reducir la progresión de la calcificación vascular, ya que regula en forma positiva los receptores sensibles al calcio en el músculo liso y en las células endoteliales.  El estudio Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) analizó la eficacia del cinacalcet, en comparación con placebo, en la prevención de los eventos cardiovasculares en 3883 pacientes con hiperparatiroidismo secundario moderado a grave, en tratamiento hemodialítico. El riesgo relativo no ajustado para el criterio principal de valoración compuesto, que incluyó la mortalidad por cualquier causa o los eventos cardiovasculares graves, no alcanzó la significación estadística, aunque sí lo hizo cuando se ajustó a las covariables basales. En el grupo asignado a recibir cinacalcet hubo menor proporción de pacientes sometidos a paratiroidectomía y de sujetos con hiperparatiroidismo secundario, grave y persistente. El efecto del fármaco sobre el criterio principal de valoración fue más marcado en los pacientes con edad más avanzada. Así, los autores plantean que esto pudo deberse a que los pacientes jóvenes tienen de por sí menor riesgo de mortalidad y de presentar eventos cardiovasculares y, además, son sometidos con mayor frecuencia a otro tipo de intervenciones adicionales que se asocian con disminución de la PTH, como el trasplante renal y la paratiroidectomía.   

Materiales y métodos
  El estudio EVOLVE fue internacional, multicéntrico, ciego, aleatorizado y controlado con placebo; participaron 3883 pacientes en hemodiálisis trisemanal, con valores de PTH > 300 pg/ml, producto fosfocálcico > 45 mg2/dl2 y calcio sérico > 8.4 mg/dl. Los sujetos fueron estratificados según el país de origen y la presencia de diabetes. Se analizaron diversos factores, como la edad, el sexo, la raza, el país de origen, el valor de PTH al inicio, entre otros, para ver si tenían influencia sobre el efecto del fármaco en estudio y solo se comprobó una interacción significativa para la edad. El criterio principal de valoración compuesto fue la mortalidad por todas las causas o el primer evento cardiovascular no fatal, mientras que los criterios asociados con la progresión del hiperparatiroidismo secundario incluyeron la necesidad de paratiroidectomía o el cuadro de hiperparatiroidismo grave persistente, definido por la presencia de 2 determinaciones consecutivas con valores de PTH > 1000 pg/ml, con calcio total > 10.5 mg/dl, una determinación con valores iguales en tratamiento con cinacalcet, o la necesidad de realizar una paratiroidectomía.  Los datos se recogieron y analizaron según la intención de tratar. Toda la información se analizó según dos grupos de edad (> 65 y < 65 años) y se empleó una curva de Kaplan-Meier para la estimación de la supervivencia libre de eventos, estratificada por país y por la presencia de diabetes, variables que también se utilizaron para estratificar el modelo de riesgo proporcional de Cox para el cálculo del riesgo relativo del tratamiento con el principio activo o con el placebo. Además, se realizó un análisis multivariado ajustado según las covariables basales.  

Resultados
  El 74% de los pacientes fue menor de 65 años, en tanto que en los sujetos de 65 años o más (26%), la proporción de caucásicos fue mayor y lo mismo sucedió con la prevalencia de diabetes y de eventos cardiovasculares, y uso de esteroles de vitamina D, agentes antiplaquetarios y estatinas.  Entre los pacientes asignados a cinacalcet, los de mayor edad fueron tratados por menos tiempo (media de 16 meses; 2 a 49 meses) y con una dosis mediana inferior (de 58 mg; 29 mg a 136 mg), en comparación con los más jóvenes. La reducción de los niveles de PTH asociada con el cinacalcet fue similar en ambos grupos etarios, descenso que se mantuvo durante el seguimiento. En el grupo asignado a placebo, las intervenciones adicionales con efecto sobre el hiperparatiroidismo secundario fueron más frecuentes entre los pacientes más jóvenes. Durante el tercer año de seguimiento, la tasa anual de trasplante renal en esta población alcanzó el 20%, en comparación con el 6.2% en los pacientes mayores, mientras que el porcentaje de paratiroidectomía fue del 15.6% y 3.7%, respectivamente.  En relación con el criterio principal de valoración, los efectos del cinacalcet fueron más notables en los pacientes > 65 años; este grupo también presentó la incidencia más alta de eventos. El riesgo relativo para la muerte o la presencia de eventos cardiovasculares graves en los sujetos > 65 años fue de 0.7, frente a 0.97 para los más jóvenes. El efecto diferencial del tratamiento se comprobó para la muerte, el infarto de miocardio y la vasculopatía periférica, pero no para la angina inestable.  El hiperparatiroidismo secundario, grave y persistente fue más frecuente en los pacientes jóvenes, aunque el efecto del cinacalcet fue similar en la reducción de su riesgo en ambos grupos etarios. Los dos grupos experimentaron porcentajes similares de efectos adversos; principalmente, náuseas, vómitos e hipocalcemia.   

Discusión y conclusión
  La población más joven de este estudio no demostró el efecto del tratamiento, mientras que los de mayor edad tuvieron una reducción del 30% del riesgo de presentar eventos cardiovasculares y del 32% en el riesgo de mortalidad. Esta diferencia pudo deberse a diversos factores, como un efecto diferente de la droga en estudio en las distintas edades; el porcentaje variable de las intervenciones adicionales, como el trasplante renal, la paratiroidectomía y la administración de cinacalcet para reducir la PTH en los dos grupos; una susceptibilidad diferente a los efectos del hiperparatiroidismo secundario o un menor porcentaje de eventos en la población de menor edad. Este estudio comprobó que las intervenciones adicionales para reducir la PTH fueron significativamente menos en el grupo > 65 años, además de que los sujetos < 65 años tuvieron menor riesgo cardiovascular basal, lo que se tradujo en menor incidencia de eventos cardiovasculares durante el ensayo. Además, la diabetes se asocia con mayor calcificación de la media arterial y progresión de la ateroesclerosis en pacientes con insuficiencia renal crónica, en tanto que los pacientes más jóvenes pudieron haber obtenido menor beneficio asociado con el tratamiento con cinacalcet debido a que presentaron menor incidencia de diabetes.  En conclusión, el uso de cinacalcet redujo el riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares graves en pacientes > 65 años con insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis, con hiperparatiroidismo secundario moderado a grave, pero no en aquellos < 65 años; además, la administración de este fármaco redujo el riesgo de hiperparatiroidismo secundario, grave y persistente en todos los grupos etarios.
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