Conceptos Categóricos

CORTICOIDES E INFECCIONES COMUNES

Resúmenes amplios

CORTICOIDES E INFECCIONES COMUNES


Londres, Reino Unido
En pacientes tratados con corticoides sistémicos existe aumento del riesgo de presentar infecciones respiratorias y candidiasis, especialmente durante las primeras semanas. Otros factores, como la hipoalbuminemia, podrían contribuir a la presencia de infecciones.

PLoS Medicine 13(5):1-20

Autores:
Fardet L, Petersen I, Nazareth I

Institución/es participante/s en la investigación:
University College London

Título original:
Common Infections in Patients Prescribed Systemic Glucocorticoids in Primary Care: A Population-Based Cohort Study

Título en castellano:
Infecciones Comunes en Pacientes que Reciben Glucocorticoides Sistémicos en Atención Primaria: Un Estudio de Cohorte Poblacional

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.95 páginas impresas en papel A4
 

Introducción
En los últimos 20 años el uso de corticoides ha aumentado más del 30% en la población de los Estados Unidos y del Reino Unido, principalmente para tratar enfermedades respiratorias, reumáticas o neoplásicas. Estos fármacos se asocian con eventos adversos graves, entre los que destacan las infecciones; se ha comprobado que el empleo de corticoides aumenta el riego de infecciones entre un 50% y un 60%, especialmente de enfermedades oportunistas y en poblaciones específicas, como los receptores de trasplantes. Sin embargo, no se ha establecido si existe un riesgo diferencial entre los distintos tipos de patógenos, y tampoco se ha estudiado en profundidad el impacto de los diferentes factores predisponentes. El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo relativo de padecer infecciones comunes bacterianas, virales, parasitarias y micóticas en personas medicadas con corticoides, la relación entre este riesgo y el tiempo de exposición, e identificar los factores clínicos y biológicos de los pacientes que los hacen susceptibles a las infecciones.

Métodos
Alrededor del 98% de la población del Reino Unido está empadronada con médicos generalistas, que vuelcan la información clínica de los pacientes en la base de datos THIN. En la actualidad, THIN incluye casi 600 médicos generalistas y más de 12 millones de pacientes; los datos acerca de la medicación son precisos, ya que las prescripciones también se realizan por este medio. Para este estudio, se revisaron los datos de THIN desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2012 para identificar todas las indicaciones de corticoides orales y determinar el grupo de pacientes expuesto a corticoides. Además, se obtuvieron los datos correspondientes a tres infecciones bacterianas (septicemia, infecciones del tracto respiratorio inferior [ITRI] y celulitis cutánea), dos virales (herpes zóster y varicela), una parasitaria (sarna) y dos micóticas (candidiasis y dermatofitosis). Se incluyeron los sujetos que presentaban su primer episodio infeccioso bajo este tratamiento y se excluyeron aquellos que presentaron infecciones dentro de los primeros 15 días de tratamiento con corticoides. También se registraron siete enfermedades de base de los pacientes: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, polimialgia reumática o arteritis de células gigantes, enfermedad del tejido conectivo y cáncer. Estos datos se compararon con los de dos grupos no expuestos a corticoides; el primero estaba formado por un conjunto aleatorio de pacientes y el segundo por pacientes con los mismos diagnósticos de base que la población expuesta a corticoides. Estos grupos fueron estratificados por sexo y edad para garantizar que la distribución fuera similar a la del grupo expuesto; también se determinó, aleatoriamente, un período en riesgo, que iniciaba con la fecha índice, definida por azar, y finalizaba después de los 15 días de la fecha índice. Se consignaron los niveles de linfocitos y de albúmina de los pacientes expuestos a corticoides, durante los tres meses previos al ingreso al estudio. El seguimiento de cada paciente se efectuó a partir de los 15 días del tratamiento con corticoides, para el grupo expuesto, o de la fecha índice, para el grupo no expuesto, hasta la fecha del evento infeccioso, la fecha de final del período de riesgo, la fecha en que el enfermo abandonó la consulta médica, la fecha de muerte o el final del estudio. Se compararon el grupo expuesto y el no expuesto para evaluar el riesgo de infección asociado con los corticoides, mediante un modelo de riesgo proporcional de Cox ajustado por sexo, edad, uso de otros agentes inmunosupresores, antecedentes de diabetes y enfermedad de base. También se evaluó la tasa de incidencia en relación con la duración de la exposición a corticoides, para determinar si este factor generaba un riesgo diferencial, así como los factores de riesgo de infecciones en el grupo tratado. Se efectuaron tres tipos de análisis de sensibilidad: el primero excluyó todos los pacientes con asma o EPOC, debido a que es la población que tiene mayor duración de la exposición a corticoides; el segundo evaluó los factores de riesgo para infecciones, excluyendo los casos que se hubieran presentado antes de los 30 días de tratamiento con corticoides; en el tercero se estimó el impacto de ciertos factores, como la gravedad de la enfermedad de base o el haber recibido medicación como quimioterapia, con el método de exclusión de Schneeweiss. Las características de los grupos se compararon mediante la prueba de chi al cuadrado y la de Wilcoxon.

Resultados
Durante el período del estudio, se les indicaron corticoides a 275 072 adultos; el 57.8% eran mujeres, con una edad media fue 63 años. En el 60.9% (n = 167 626) de los casos, los corticoides fueron indicados para una de las siete enfermedades consideradas en el diseño del estudio. Al comparar al grupo expuesto con el que no recibió corticoides, se comprobó que en el primero había mayor frecuencia de antecedentes de diabetes y de uso de otros inmunosupresores. El tipo de infección más frecuente en ambos grupos fue la ITRI, que afectó al 4.3% de los expuestos a corticoides y al 0.7% de los no expuestos; las infecciones menos frecuentes fueron la varicela y la sarna, con una frecuencia menor del 0.1% en ambos grupos. El riesgo de infección fue mayor en el grupo expuesto a corticoides, con odds ratio ajustado desde 1.22 para la dermatofitosis (p = 0.001) hasta 5.42 para las ITRI (p < 0.001). Al comparar sujetos con las mismas enfermedades de base, aquellos que recibieron corticoides tuvieron mayor riesgo de presentar ITRI y candidiasis local, con odds ratio ajustado de 5.84 y 5.75, respectivamente. Para el resto de las infecciones, el aumento del riesgo fue menor, con alrededor del doble de riesgo que la población no tratada con corticoides, y sin diferencias de riesgo para sarna, varicela y dermatofitosis. Respecto de la duración de la exposición a los corticoides, se comprobó que el riego relativo se mantenía estable para el herpes zóster, la septicemia y la celulitis, mientras que para las ITRI y las candidiasis, el riesgo era muy alto durante las primeras semanas de tratamiento y luego disminuía notablemente. El riesgo de infecciones asociadas con los corticoides aumentaba con la edad, con la presencia de diabetes y con el empleo de altas dosis de corticoides. La enfermedad de base también condicionó el tipo de infección, ya que los pacientes con asma o EPOC tuvieron mayor riesgo de padecer ITRI, y los enfermos oncológicos tuvieron más septicemias y candidiasis; los sujetos con menor susceptibilidad a las infecciones bajo tratamiento con corticoides fueron los que presentaban arteritis de células gigantes y polimialgia reumática. El tratamiento inmunosupresor concomitante sólo se asoció con aumento del riesgo de infecciones por herpes zóster. Se obtuvieron valores basales de linfocitos y de albúmina en 34 401 pacientes; comparados con aquellos que no contaban con controles de laboratorio basales, estos sujetos tenían mayor edad, mayor probabilidad de tener polimialgia reumática, arteritis de células gigantes o cáncer, y recibían mayores dosis de corticoides. A medida que aumentaba el nivel de albúmina plasmática, disminuía el riesgo de padecer todas las infecciones, excepto herpes zóster; sin embargo, el recuento de linfocitos prácticamente no tuvo relación con el riesgo de infección. Los diferentes análisis de sensibilidad se realizaron con el fin de eliminar factores de confusión en este trabajo. Después de excluir los pacientes con asma y EPOC, y las infecciones observadas antes de los treinta días de tratamiento con corticoides, se comprobó que el riesgo relativo de infección obtenido fue similar que en la población total. También se analizó la relación con la gravedad de la enfermedad de base y con el empleo de quimioterapia concomitante, pero no se encontró un efecto directo.

Discusión
Este estudio comprobó que la frecuencia de algunas infecciones es dos a seis veces más alta en personas tratadas con corticoides, pero no se demostró que implique aumento del riesgo de presentar varicela, dermatofitosis ni sarna. El riesgo relativo de candidiasis local o ITRI era mayor durante las primeras semanas de tratamiento, y luego disminuía marcadamente; el riesgo aumenta con la edad, la presencia de diabetes y en las personas medicadas con altas dosis de corticoides, así como en aquellos que presentan menores niveles plasmáticos de albúmina. También se demostró relación con el tipo de enfermedad de base. Se han realizado varios estudios acerca de la relación entre el uso de corticoides y las infecciones, en los que se confirmó el aumento del riesgo asociado con estos fármacos, especialmente cuando se emplean para determinadas patologías. En pacientes con lupus o con enfermedad inflamatoria intestinal, la administración de corticoides aumentó significativamente el riesgo de infecciones, principalmente de neumonías bacterianas, infecciones de la piel y de partes blandas. También aumentó el riesgo de reactivación viral, en casos de hepatitis B o herpes zóster, aunque no se ha demostrado que aumente el riesgo de contraer infecciones virales. Por último, si bien se han publicado casos de sarna y dermatofitosis graves en sujetos sometidos a terapia con corticoides, esta asociación no se ha demostrado. El riesgo de candidiasis local fue superior que para otras infecciones, con excepción de las ITRI. Los corticoides incrementan la susceptibilidad a la candidiasis por efectos directos e indirectos sobre los linfocitos, neutrófilos y eosinófilos, y también por un efecto directo sobre Candida spp., ya que afectan su crecimiento, morfogénesis y virulencia. Con respecto a las ITRI, se había demostrado que existía aumento del riesgo de neumonía o de recurrencia de neumonía en los sujetos que utilizan corticoides inhalatorios para tratar el asma o la EPOC. Por otra parte, se constató un riesgo específico asociado con la enfermedad de base; el menor riesgo de infecciones se observa en los enfermos con polimialgia reumática o arteritis de células gigantes. Finalmente, se determinó que el riesgo de presentar candidiasis o ITRI es muy alto durante las primeras semanas de tratamiento, pero luego decae notablemente; no se ha establecido si el riesgo relativo tiene que ver con la dosis de corticoides o con la duración del tratamiento, aunque ambas variables podrían influir en este resultado. Además, se observó una relación entre la hipoalbuminemia y el aumento del riesgo de infección. Esto podría deberse a un efecto indirecto, como indicador del síndrome de desnutrición e inflamación, o directo, ya que la disminución de la albúmina se asocia con aumento de la fracción libre de glucocorticoides, que se ha demostrado que se asocia con mayores efectos adversos. En conclusión, los pacientes bajo tratamiento con corticoides tienen un riesgo muy alto de padecer ITRI, dato que debe considerarse al indicar estos medicamentos, especialmente en sujetos con asma o EPOC, y también para establecer la frecuencia de seguimiento e inmunizaciones. Se sugiere efectuar examen de la piel y mucosas en todos los pacientes medicados para descartar la presencia de candidiasis oral y pie de atleta. Además, la hipoalbuminemia sería un factor predisponente tan importante como la diabetes para las infecciones en el curso de la terapia con corticoides; se recomienda controlar tanto la glucemia en ayunas como la albuminemia, en forma basal y durante el seguimiento.
ua40317