Conceptos Categóricos

TAMSULOSINA EN LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Resúmenes amplios

TAMSULOSINA EN LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA


Toulouse, Francia
La tamsulosina alivia significativamente los síntomas de las vías urinarias inferiores en pacientes con hiperplasia prostática benigna. La mejoría es sostenida en el tiempo y el fármaco es bien tolerado, aunque algunos pacientes pueden presentar hipotensión grave, episodios sincopales, síndrome intraoperatorio del iris fláccido y trastornos eyaculatorios.

Journal of Symptoms and Signs 4(2):98

Autores:
Palea S

Institución/es participante/s en la investigación:
Palea Pharma & Biotech Consulting

Título original:
Efficacy and Safety of Tamsulosin for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad de la Tamsulosina para el Tratamiento de los Síntomas de las Vías Urinarias Inferiores

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.51 páginas impresas en papel A4
Introducción
  Los síntomas de las vías urinarias inferiores (SVUI) en los hombres se deben principalmente a una cascada de eventos que comienza con la hiperplasia prostática benigna (HPB), continúa con el agrandamiento prostático y desemboca en la obstrucción infravesical (OIV). La HPB es común entre los hombres; se estima que el 50% de los hombres mayores de 50 años sufren de disfunción vesical debida a OIV asociada con HPB. La HPB es una enfermedad lentamente progresiva. Un estudio con seguimiento por 12 años reportó un incremento promedio de 0.18 puntos/año del puntaje IPSS (International Prostatic Symptom Score), una disminución de 2% por año del flujo urinario y un crecimiento prostático de 1.9% por año. El agrandamiento prostático, la elevación del antígeno prostático específico y el aumento de la orina residual posmiccional son buenos indicadores predictivos de retención urinaria aguda y de necesidad de cirugía prostática.  Se sostiene que los SVUI son causados por una combinación de un componente estático (la obstrucción mecánica de la uretra) con un componente dinámico (aumento del tono del musculo liso en la uretra prostática y en la base de la vejiga). Este concepto llevó al desarrollo de los antagonistas del adrenorreceptor alfa-1, el subtipo de receptor responsable del tono prostático. La tamsulosina es el primer fármaco con un efecto antagonista específico sobre el adrenorreceptor alfa-1A. El fármaco actúa selectivamente a nivel prostático y carece mayormente de efectos sobre la presión arterial. 

Tamsulosina: propiedades farmacocinéticas
  La tamsulosina se presenta en una tableta de liberación controlada denominada OCAS (Oral Controlled Absorption System), una matriz gelatinosa que permite la liberación continua del fármaco a lo largo de todo el intestino, incluido el colon, lo que permite la administración en una sola dosis diaria. La liberación lenta y continua del fármaco brinda una concentración plasmática estable durante 24 horas que no es afectada por la ingestión de alimentos. La dosis de 0.4 mg/día logra los efectos terapéuticos con menor incidencia de efectos adversos. La tamsulosina-OCAS tiene un perfil de seguridad cardiovascular superior al de las formulaciones convencionales y produce menos síntomas de hipotensión ortostática.  La unión de la tamsulosina a las proteínas plasmáticas es alta (cercana al 99%), especialmente a la glucoproteína ácida alfa-1. Un estudio reciente halló que la concentración de tamsulosina en la próstata era muy superior a la concentración plasmática. La glucoproteína ácida alfa-1 es sintetizada también en la próstata, y se cree que esto explica en parte la uroselectividad del fármaco.  La tamsulosina se elimina principalmente por orina. Se han descripto interacciones con otros fármacos, como los bloqueantes alfa adrenérgicos, la cimetidina, los inhibidores de la CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina, paroxetina, terbinafina).

Tamsulosina: eficacia clínica
  Los estudios que compararon la efectividad de la tamsulosina-OCAS frente a un placebo, en pacientes con HPB, SVUI y OIV, mostraron que los pacientes que recibieron el fármaco mejoraron significativamente el flujo urinario máximo y se aliviaron los síntomas urinarios. Los pacientes con tamsulosina no presentaron cambios significativos en la presión arterial ni en el pulso, tanto en pacientes previamente normotensos como en pacientes previamente hipertensos.  La eficacia a largo plazo y la seguridad de la dosis de 0.4 mg/día de tamsulosina fue evaluada en un estudio con seguimiento a 4 años. La mejoría significativa del flujo urinario se mantuvo a lo largo del estudio y el porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento permaneció estable durante los 4 años; un 26% de los pacientes reportaron efectos colaterales del fármaco, pero solo el 5% abandonó el tratamiento por causa de ellos.  La nicturia (necesidad de levantarse a orinar durante la noche) es uno de los síntomas más molestos de la HPB. Un estudio con tamsulosina durante 8 semanas encontró que el tratamiento disminuía los síntomas de nicturia y aumentaba significativamente el tiempo de sueño sin interrupciones.  Algunos investigadores han cuestionado la hipótesis de que los bloqueantes alfa-1 mejoren los SVUI por reducción de la OIV; proponen, en cambio, la hipótesis de que el sitio de acción de estos agentes está fuera de la próstata (urotelio, vejiga o incluso nervios aferentes). El estudio CombAT evaluó la administración conjunta de tamsulosina y de dutasteride (un inhibidor de la 5-alfa reductasa). El tratamiento combinado produjo mejores resultados que los tratamientos con los fármacos individuales. El efecto del dutasteride puede aparecer recién después de varios meses de tratamiento, mientras que el efecto de los bloqueantes alfa-1 puede notarse ya a las 48 horas de comenzada la medicación. Los estudios CombAT y NEPTUNE sugieren que la efectividad de la tamsulosina se ve reforzada por la administración conjunta de otro fármaco (dutasteride, solifenacina, tadalafilo, etc.). 

Tamsulosina: seguridad cardiovascular
  La tamsulosina puede asociarse con algunos efectos colaterales indeseables. El mareo es el más común (1.3% de los pacientes). Otros efectos indeseables menos frecuentes son las palpitaciones, la constipación, la diarrea, la astenia, la cefalea, el síncope y la hipotensión postural. Un metanálisis de estudios que compararon varios bloqueantes alfa encontró que la tamsulosina (0.4 mg/día) producía menos efectos sobre la presión arterial que la alfuzocina y que la terazosina. Sin embargo, un estudio de cohorte retrospectiva de más de 2500 pacientes tratados con tamsulosina halló que el 0.8% de los pacientes habían requerido internación por hipotensión grave. La tasa de hipotensión fue máxima durante las primeras 8 semanas de tratamiento, por lo que se considera que este efecto colateral representa un “fenómeno de la primera dosis”, que había sido descripto con la prazosina, el primer bloqueante alfa-1 utilizado clínicamente para el tratamiento de la hipertensión arterial. La hipotensión producida por la tamsulosina está también relacionada con la dosis, ya que con la dosis de 0.2 mg/día prácticamente no se observa este efecto colateral. Se cree que existe predisposición en algunos individuos para presentar vasodilatación esplácnica exagerada en respuesta al bloqueo adrenérgico alfa de la tamsulosina.

Tamsulosina: efectos colaterales específicos
  El síndrome intraoperatorio del iris fláccido es una complicación descripta en pacientes con HPB en tratamiento con tamsulosina, durante la cirugía de cataratas. El síndrome consiste en iris fláccido, en prolapso del iris y en contracción pupilar progresiva durante la cirugía de cataratas. El músculo dilatador del iris está bajo el control de la inervación simpática y se postula que el bloqueo adrenérgico alfa de la tamsulosina impediría la dilatación pupilar. Se cree que este síndrome se debe al efecto combinado de la inhibición farmacológica de adrenorreceptores alfa-1 que poseen un fenotipo atípico y de la unión irreversible de la tamsulosina al pigmento del iris.  Los trastornos eyaculatorios son altamente prevalentes en hombres con SVUI. La disminución de la fuerza eyaculatoria y la disminución de la cantidad de semen (eyaculación seca) son los síntomas reportados con mayor frecuencia. Estos síntomas son más asiduos en los pacientes tratados con tamsulosina, con respecto a los controles (odds ratio [OR] = 8.58, p < 0.006). La tamsulosina afecta la eyaculación tanto en la fase de emisión como en la fase de expulsión. El efecto es más marcado que con otros bloqueantes alfa-1, como el naftopidilo y la alfuzosina. Se cree que la contractilidad disminuida de las vesículas seminales es el mecanismo subyacente de este efecto adverso de la tamsulosina.

Conclusiones
  La eficacia y la seguridad de la tamsulosina en pacientes con SVUI han sido comprobadas en varios estudios clínicos. La mejoría significativa del flujo urinario máximo se mantuvo después de 4 años de seguimiento y solo el 5% de los pacientes interrumpió la medicación por efectos colaterales significativos. La hipotensión grave y los episodios sincopales pueden ocurrir en aproximadamente el 1% de los pacientes que inician el tratamiento con tamsulosina; esto debe ser advertido por el médico tratante. Entre los efectos colaterales específicos de la tamsulosina están el síndrome intraoperatorio del iris fláccido y los trastornos eyaculatorios. Se requieren nuevos estudios sobre la mayor eficacia del tratamiento con tamsulosina en asociación con otros fármacos, como dutasteride y solifenacina.    
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