Conceptos Categóricos

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA EL ABORDAJE DE PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES POR SARS-COV-2

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA EL ABORDAJE DE PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES POR SARS-COV-2


París, Francia
El 31 de diciembre de 2019, China comunicó los primeros casos de enfermedad respiratoria en pacientes de Wuhan, Provincia de Hubei, asociada con la infección por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Esta nueva pandemia es una enfermedad zoonótica, sin reservorio animal conocido, y con evidencia de transmisión entre los seres humanos.

Intensive Care Medicine 1-4

Autores:
Timsit JF

Institución/es participante/s en la investigación:
Bichat Claude Bernard Hospital

Título original:
Severe SARS-CoV-2 Infections: Practical Considerations and Management Strategy for Intensivists

Título en castellano:
Infecciones Graves por SARS-CoV-2: Consideraciones Prácticas y Estrategias de Abordaje para los Médicos de Terapia Intensiva

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.11 páginas impresas en papel A4
Agente etiológico y epidemiología
El agente etiológico de esta forma de neumonía, un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), ha sido identificado y secuenciado, con lo cual fue posible crear pruebas para el diagnóstico específico. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud emitió un alerta de salud en todo el mundo, por la aparición de una nueva enfermedad viral epidémica. Hasta el 3 de febrero de 2020, se habían comunicado 17 391 casos (153 fuera de la China); los índices de mortalidad en ese momento eran difíciles de estimar. Datos posteriores mostraron que l 14% de los pacientes tiene enfermedad grave, con índices de mortalidad cercanos al 2%. Hasta el momento de publicación del presente trabajo se habían referido 153 casos en 23 países (no en la China), la mayoría de ellos importados, es decir en sujetos que volvían de la China. Sin embargo, en Europa, se refirieron, al menos, tres casos en Alemania y uno en Francia, en pacientes sin antecedente de viajes a China; no obstante, el caso de Alemania ocurrió luego de la exposición a un contacto asintomático que volvía de la China.

Hallazgos clínicos
Los criterios para solicitar pruebas de confirmación incluyen infección respiratoria aguda (con necesidad de internación o sin ella) en los 14 días previos al inicio de los síntomas, en presencia de, por lo menos, uno de los siguientes criterios epidemiológicos: contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por SARS-CoV-2 (COrona VIrus Disease 2019, COVID-19) o antecedente de haber viajado a China o antecedente de haber trabajado a haber brindado asistencia clínica en instituciones donde se trataron enfermos con SARS-CoV-2.

Período de incubación y descripción clínica
El intervalo promedio de incubación es de 5.2 días (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4.1 a 7), con el percentil 95 de distribución de 12.5 días. Los primeros síntomas son inespecíficos, similares a los de la influenza. Recientemente se publicaron los datos de una serie de 99 pacientes de la China con neumonía por COVID-19, diagnosticada en todos los casos por reacción en cadera de polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en tiempo real. Tres de cada 4 enfermos requirió terapia con oxígeno, 13% fue sometido a ventilación no invasiva, el 4% requirió asistencia ventilatoria mecánica; en el 9% se debió iniciar diálisis y en el 3%, oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). El 11% de los pacientes internados tuvo agravamiento de los síntomas en el transcurso de un período breve y falleció como consecuencia de insuficiencia de múltiples órganos. Si bien los datos no eran suficientes para conocer el patrón clínico de esta forma de neumonía, resultaba evidente que COVID-19 podía ser causa de insuficiencia respiratoria aguda, con necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Abordaje clínico
La enfermedad supone desafíos particulares para los profesionales que asisten a pacientes con diagnóstico presuntivo de la infección, en términos de los estudios diagnósticos que se solicitan, como también de la protección propia y del resto de los profesionales que trabajan en la institución. Al igual que las epidemias previas por coronavirus (MERS y SARS), las gotas de saliva parecen ser el mecanismo principal de transmisión de COVID-19; sin embargo, el contagio a partir de objetos contaminados en cercanía con el enfermo infectado también es posible. Se ha sugerido la transmisión aérea, especialmente en el contexto de procedimientos respiratorios invasivos. Por lo tanto, los profesionales involucrados en la asistencia de pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de la infección deben utilizar vestimentas especiales de protección. El tiempo de supervivencia del coronavirus en superficies secas no es mayor a 4 horas, de modo que las mismas deben ser limpiadas de manera regular. El abordaje multidisciplinario de estos enfermos, a cargo de especialistas de UCI, infectólogos, clínicos y epidemiólogos, es fundamental. La decisión de derivar al paciente a UCI debe ser tomada por los profesionales de UCI e infectólogos; cuando se sospecha infección por COVID-19, el paciente debe ser internado solo en una habitación y se deben adoptar todas las medidas para el control y la prevención de infecciones. Deben solicitarse las pruebas diagnósticas, cuando las  mismas no se realizaron en el momento de la internación; las mismas se basan en  ensayos de RT-PCT. Se deben tomar muestras del tracto respiratorio superior (por ejemplo hisopado nasofaríngeo), y de ser posible, del tracto respiratorio inferior. No existen motivos para reducir la intensidad de la asistencia, en pacientes con SARS-CoV-2; sin embargo, los procedimientos para los cuales el enfermo debe ser movilizado de UCI (broncoscopia, OMEC o cirugía) deben ser decididos en forma conjunta por los profesionales, y deben ser individualizados.

Control y prevención de infecciones
La educación del personal es decisiva; las estrategias de prevención y control de infecciones han sido adaptadas de los casos probables o confirmados de infección por Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) y es probable que deban ser modificadas en la medida que se tienen más conocimientos acerca de la infección. Idealmente, los pacientes deben ser mantenidos en aislamiento, en habitaciones con presión negativa; los profesionales deben adoptar todas las medidas necesarias de protección. La intensidad de las medidas preventivas podría tener que reducirse en casos de ingreso masivo de enfermos. El componente más importante de protección personal es el barbijo con filtro adecuado.

Tratamiento
Cuando el diagnóstico es incierto o cuando se sospecha infección bacteriana debe indicarse tratamiento empírico para neumonía adquirida en la comunidad, con antibióticos eficaces contra patógenos respiratorios, típicos y atípicos. Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio suelen presentar shock e insuficiencia de múltiples órganos. Los agentes etiológicos varían de un país a otro. No se dispone de ningún tratamiento antiviral eficaz ni de vacunas. La información en conjunto no avala el uso de corticoides.
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