Conceptos Categóricos

RIESGO AUMENTADO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA LUEGO DEL CONTRASTE IODADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019

RIESGO AUMENTADO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA LUEGO DEL CONTRASTE IODADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019


Santander, España
En esta reseña los autores analizaron los factores de riesgo de insuficiencia renal aguda luego del contraste iodado en los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019, y las medidas de prevención implementadas al respecto.

Nefrología 1-7

Autores:
Martin de Francisco AL, Sebastia C

Institución/es participante/s en la investigación:
Universidad de Cantabria

Título original:
Lesión Renal Aguda Postcontraste (LRA-PC) en el Paciente COVID-19

Título en castellano:
Lesión Renal Aguda Poscontraste (LRA-PC) en el Paciente COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.11 páginas impresas en papel A4
Introducción
  La incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en la actual pandemia por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), provocada por el coronavirus-2 asociado con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés), osciló entre el 2% y el 29%, según el grupo y la gravedad y las distintas series. En la anterior epidemia por coronavirus asociado con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-1), la incidencia de IRA fue solamente del 6.7% y la IRA se explicó por factores prerrenales y renales en el contexto de la insuficiencia multiorgánica con liberación de citoquinas. La tasa de mortalidad fue significativamente superior entre los pacientes con SARS-CoV-1 más IRA que en aquellos sin insuficiencia renal. En la epidemia por coronavirus asociado con el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por su sigla en inglés), la incidencia de IRA fue del 26.7%.  La infección por SARS-CoV-2 tiene fundamentalmente 4 aspectos que, en conjunto, permiten definir su fisiopatología y, en parte, explicar la posibilidad de deterioro agudo de la función renal: la infección pulmonar a predominio de alveolitis, el daño endotelial generalizado con presencia de microtrombos, la hipercoagulabilidad con fenómenos tromboembólicos y la respuesta inflamatoria con tormenta de citoquinas asociada con inestabilidad hemodinámica.  La causa de la IRA, en la mayoría de los pacientes con COVID-19, parece ser una lesión tubular aguda en el contexto de insuficiencia multiorgánica, si bien existen también datos histológicos de microtrombosis.  En esta reseña se analizó la IRA en los pacientes con COVID-19 que reciben contraste iodado.    

Indicaciones de contraste iodado en los pacientes con COVID-19
  Existen diferentes indicaciones para la realización de exámenes con contraste iodado en los pacientes con COVID-19, que se relacionan principalmente con la trombosis. Se describieron casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo por obstrucción intraarterial de grandes vasos, con incidencia muy superior a la habitual en jóvenes. También, se informaron casos de pacientes jóvenes y aparentemente sanos con COVID-19 que presentaron isquemia aguda de las extremidades, sin antecedentes de aterosclerosis, fibrilación auricular o trastornos de la coagulación. Estos fenómenos trombóticos son muy diversos. Es más, también se encontraron infartos renales, esplénicos o intestinales y una tasa de tromboembolismo pulmonar (TEP) mucho más elevada de lo que generalmente se observa en los pacientes críticamente enfermos sin COVID-19. En un estudio necrópsico de 12 pacientes fallecidos por COVID-19, con una mediana de edad de 73 años (52 a 87 años), la autopsia demostró trombosis venosa profunda en 7 de ellos (58%) en los cuales no se presumía el diagnóstico de tromboembolismo venoso antes del fallecimiento; la embolia pulmonar fue la causa directa del deceso en 4 de ellos. La COVID-19 se asocia con un estado de hipercoagulabilidad por el exceso de citoquinas y, posiblemente, por activación del complemento, y con la presencia de factores protrombóticos en consonancia con tres elementos fundamentales: sepsis, inflamación e hipoxia. Una de las características de mal pronóstico más importantes en estos enfermos es la aparición de coagulopatía y la presencia de trombosis vascular. El aumento de los niveles de dímero-D, la reducción de las plaquetas, pero no a niveles de riesgo (solo el 20% de los fallecidos tenía menos de 100 000 plaquetas) y el aumento leve, pero progresivo, del tiempo de protrombina en pacientes con COVID-19 graves, indican una activación de la coagulación similar a la coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, en esta última la característica principal es el sangrado, mientras que en la COVID-19 son los fenómenos trombóticos. En la COVID-19, los hallazgos típicos comprenden aumento de los niveles de fibrinógeno y también actividad elevada del factor VIII, lo que indica que no hay un consumo importante de los factores de la coagulación.  Existen recomendaciones muy claras para la realización de tomografía computarizada (TAC) con contraste en pacientes con COVID-19, tales como niveles de dímero-D inferiores a 1000 μg/l al ingreso, pero con aumento significativo durante la internación a niveles superiores a 2000-4000 μg/l. En estos casos, se debe considerar la realización de estudios de diagnóstico por imágenes para descartar trombosis venosa profunda (ecografía Doppler) o TEP (TAC torácica), especialmente cuando hay signos de hipercoagulabilidad clínicamente significativa como congestión venosa o coagulación de los circuitos extracorpóreos, o frente al deterioro clínico (hipoxemia refractaria, taquicardia o hipotensión de reciente comienzo, sin explicación).   

Factores de riesgo para lesión renal aguda poscontraste en los pacientes con COVID-19
  La mayoría de las normas consideran como factores de riesgo para la lesión renal aguda poscontraste vinculados con el paciente a la edad, la enfermedad renal crónica, la diabetes, la hipertensión arterial, el síndrome metabólico, la anemia, el mieloma múltiple, la hipoalbuminemia, el trasplante renal con hipovolemia y la disminución de los volúmenes circulantes efectivos (insuficiencia cardíaca crónica, fracción de eyección inferior al 40% o hipotensión).  En el paciente con COVID-19 grave, en general se observan los siguientes factores de riesgo: edad, comorbilidades (enfermedad renal crónica, diabetes, hipertensión arterial), hipovolemia y disminución de los volúmenes circulantes efectivos.  En la mayoría de las series, la edad de los pacientes internados fue superior a los 60 a 65 años, con una media de 62 años en una serie de enfermos críticos de Nueva York. Por consiguiente, los pacientes con COVID-19 con mayor probabilidad de requerir un estudio por imágenes con contraste iodado por complicaciones graves, son aquellos de riesgo para lesión renal aguda poscontraste por su edad y los individuos con disminución de la tasa de filtrado glomerular.  En una serie de Nueva York, el 14% de los pacientes con COVID-19 críticos presentaron enfermedad renal crónica, el 36% tuvo diabetes y el 63% hipertensión arterial, cifras similares a las encontradas en los enfermos críticos en España.  La deshidratación es frecuente en muchos pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) debido, probablemente, a la fiebre y los síntomas gastrointestinales, lo que los hace vulnerables a la lesión renal aguda poscontraste. Además, uno de los mecanismos del compromiso renal en la COVID-19 es la tormenta de citoquinas, con liberación de interleuquina-6, entre otras, que provoca inflamación intrarrenal, aumento de la permeabilidad vascular, disminución del volumen circulante y cardiomiopatía, lo que puede llevar a síndrome cardiorrenal tipo 1.   

Medidas de prevención de la lesión renal aguda poscontraste en pacientes con COVID-19
  La clave de la prevención de la lesión renal aguda poscontraste es la correcta hidratación, lo cual es complejo si se quiere evitar el aumento del edema alveolar. Los pacientes con COVID-19 graves tienen dos fases o fenotipos. La primera es el fenotipo L, con buena distensibilidad pulmonar y baja elastancia. En estos casos, hay poco esfuerzo respiratorio, aunque disminuya la saturación de oxígeno (hipoxia silenciosa). Con la progresión de la enfermedad, y especialmente si hay una hidratación excesiva, el pulmón pierde distensibilidad, acumula líquido y el paciente presenta tiraje respiratorio. Este cuadro se denomina tipo H, con aumento de la elastancia pulmonar y baja distensibilidad. En la fase H, e incluso en la fase L, los intensivistas tienden a reducir la hidratación para disminuir la acumulación de líquido en el pulmón, hecho que aumenta el riesgo de lesión renal aguda poscontraste.  Ningún fármaco demostró eficacia para la prevención de la lesión renal aguda poscontraste. De este modo, solo es posible influir en los factores relacionados con el procedimiento, especialmente la dosis y el tipo de contraste.  En cuanto a la dosis de contraste, los bajos volúmenes de contraste pueden reducir las tasas de lesión renal aguda poscontraste y se recomienda que se use la dosis más baja posible de medio de contraste para disminuir el riesgo. Se recomienda un volumen no superior a la tasa de filtrado glomerular x 3. En la práctica clínica, esto no parece ser un problema, debido a que las dosis que se utilizan en los angiogramas de TAC pulmonar por presunción clínica de TEP generalmente no superan los 60 ml, con lo que inclusive con tasas de filtrado glomerular reducidas no se alcanzará ese límite.  En relación con su peso, los riñones son los órganos mejor perfundidos del cuerpo. Sin embargo, paradójicamente, la oxigenación del parénquima renal es escasa, con tensiones de oxígeno en la corteza renal que promedian los 30 mm Hg y en la médula renal inferiores a 10 mm Hg. Además de la arquitectura del riñón que limita la oxigenación, hay más razones que explican la hipoxia del riñón. En efecto, los túbulos renales se caracterizan por una capacidad limitada para generar energía en condiciones anaeróbicas, lo que hace que el oxígeno se consuma rápidamente en los procesos metabólicos involucrados en la reabsorción activa de sal. Por estas razones, el riñón es particularmente vulnerable al estrés fisiológico y ambiental que produce isquemia, como es el caso del contraste de alta osmolaridad. Al administrar medios de contraste, se produce una reducción prolongada del flujo en un 10% a 25% por debajo del valor inicial. Este hecho disminuye la presión parcial de oxígeno de la médula externa en un 50% a 60%, al nivel de 9 a 15 mm Hg (en comparación con 20 mm Hg en condiciones fisiológicas). Además, cuanto mayor es la osmolalidad, mayor es el requerimiento de oxígeno de las células tubulares, lo que aumenta su vulnerabilidad a la lesión hipóxica y al daño tubular. La hipoxia medular después de la administración de contraste también desencadena mayor formación de radicales óxidos responsables del estrés oxidativo y una lesión por isquemia-reperfusión a nivel celular. Los radicales óxidos aumentan la vasoconstricción inducida por angiotensina II y endotelina I y disminuyen la biodisponibilidad del vasodilatador óxido nítrico, lo que compromete el estado isquémico de la médula externa. Todo este proceso forma un círculo vicioso que conduce a la lesión renal aguda poscontraste. Los medios de baja osmolaridad (577-823 mOsm/kg H2O) son en realidad hiperosmolares porque tienen una osmolaridad superior al plasma (290 mOsm/kg H2O). En estudios prospectivos y aleatorizados, el contraste isoosmolar (290 mOsm/kg H2O) demostró ser muy beneficioso en la prevención del daño renal luego de la inyección intraarterial, generalmente coronaria. En diversos metanálisis, hubo un perfil más favorable con el iodixanol (isoosmolar) en comparación con el resto de los contrastes de baja osmolaridad, tanto en conjunto como, en particular, frente al iohexol, que es el más estudiado. No obstante, los beneficios del contraste isoosmolar fueron menos rotundos en la administración intravenosa, probablemente debido al escaso número de estudios y los problemas metodológicos, como los sesgos de selección, que excluyen a los pacientes de alto riesgo, o las limitaciones en la estandarización de la toma de muestras.  En la actualidad, muchas normas clínicas nefrológicas recomiendan la utilización de contraste isoosmolar en los pacientes con factores de riesgo para lesión renal aguda poscontraste. En las normas KDIGO se concluye que, siempre que sea posible, se deben usar agentes isoosmolares en personas con enfermedad renal crónica con riesgo elevado de IRA, en pacientes con cáncer o en personas mayores. Por último, consideran los autores que, en situaciones críticas, con un volumen circulante efectivo inadecuado, la valoración de la función renal sobre la base de la creatinina plasmática y las ecuaciones derivadas no es precisa. Por ende, en los pacientes con COVID-19 graves no puede considerarse con precisión un determinado valor de tasa de filtrado glomerular para los cálculos de la dosis de contraste iodado.  En conclusión, ante exploraciones radiológicas con contraste iodado, el paciente grave con COVID-19, independientemente de la tasa de filtrado glomerular, debe ser considerado de alto riesgo para lesión renal aguda poscontraste y deben usarse agentes isoosmolares asociados, en lo posible, con un correcto mantenimiento del volumen intravascular.
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