Conceptos Categóricos

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA EN PACIENTES INTUBADOS CON COVID-19

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA EN PACIENTES INTUBADOS CON COVID-19


Bologna, Italia
En el presente estudio prospectivo se comprobó una incidencia alta de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con COVID-19 con asistencia ventilatoria mecánica. Esta infección podría modificar la historia natural de la infección por el nuevo coronavirus.

Clinical Infectious Diseases 1-32

Autores:
Bartoletti M

Institución/es participante/s en la investigación:
Sant’Orsola Malpighi Hospital

Título original:
Epidemiology of Invasive Pulmonary Aspergillosis Among COVID-19 Intubated Patients: a Prospective Study

Título en castellano:
Epidemiología de la Aspergilosis Pulmonar Invasiva en Pacientes Intubados con COVID-19: Estudio Prospectivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.11 páginas impresas en papel A4
Introducción
La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) representa un importante desafío en salud pública en todo el mundo. Se estima que en el 14% al 30% de los pacientes internados con COVID-19, la enfermedad progresa a insuficiencia respiratoria grave, con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. Los estudios preliminares sugirieron índices elevados, de hasta 30%, de aspergilosis invasiva en pacientes con COVID-19 con asistencia ventilatoria mecánica, una situación similar a la referida con anterioridad en pacientes con influenza grave, internados en unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, y a pesar de que se ha comunicado un número importante de pacientes con aspergilosis pulmonar asociada con COVID-19 (APC), todavía no se dispone de una definición estandarizada de la enfermedad. Recientemente, el European Organisation for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group (EORTC/MSG) sugirió las definiciones de aspergilosis invasiva posible, probable y confirmada, para pacientes inmunocomprometidos, en relación con la presencia de hallazgos radiológicos característicos de aspergilosis pulmonar invasiva (lesiones nodulares con signo del halo o sin éste, cavitación). Sin embargo, los hallazgos radiológicos definitorios de la micosis invasiva son difíciles de aplicar en pacientes con COVID-19 grave, quienes suelen tener signos radiológicos menos específicos, en presencia de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Diversos grupos han sugerido una definición única de aspergilosis pulmonar invasiva posible para los pacientes en quienes se aíslan especies de Aspergillus (fumigatusniger y flavus) en cultivos del muestras obtenidas del tracto respiratorio inferior, con signos y síntomas compatibles de neumonía, hallazgos anormales en la radiología o la tomografía computarizada de tórax y factores de riesgo de inmunosupresión en el huésped, o ausencia de crecimiento bacteriano en cultivos de muestras del tracto respiratorio inferior, o extendido citológico positivo, con hifas. De manera similar se propuso una definición de APC para pacientes con COVID-19 grave. El objetivo del presente estudio fue describir la incidencia y la evolución de la APC en una amplia cohorte de pacientes con COVID-19 con asistencia ventilatoria mecánica. También se evaluaron diferentes definiciones de aspergilosis invasiva.  

Pacientes y métodos
El estudio de diseño prospectivo y multicéntrico se realizó con pacientes adultos con COVID-19 confirmada por estudio microbiológico, con asistencia ventilatoria mecánica. Todos los participantes fueron sometidos al protocolo estándar de rastreo de la aspergilosis pulmonar invasiva; se determinó la presencia de antígeno de Aspergillus galactomanano en lavado broncoalveolar y se realizaron cultivos. Los casos fueron pacientes con APC según definiciones de consenso; la nueva definición se comparó con la definición de posible aspergilosis pulmonar invasiva (PAPI).  

Resultados
Fueron reclutados 108 pacientes; se diagnosticó APC en 30 enfermos (27.7%) después de una mediana de 4 días (2 a 8) de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron índices de mortalidad a los 30 días significativamente más altos en pacientes con APC (44%, respecto de 19% en los pacientes sin criterios de aspergilosis; p = 0.002) o con PAPI (74%, en comparación con 26%, respectivamente; p < 0.001). La asociación entre APC (odds ratio [OR]: 3.53; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.29 a 9.67; p = 0.014) o PAPI (OR: 11.60; IC 95%: 3.24 a 41.29; p < 0.001) con la mortalidad a los 30 días se confirmó en los modelos de regresión logística de variables múltiples. Entre los pacientes con APC tratados con voriconazol (n: 13; 43%), la mortalidad tendió a ser más baja (46%, en comparación con 59% en los pacientes no tratados; p = 0.30); además, en estos enfermos se comprobó una reducción en el índice de galactomanano en muestras consecutivas de lavado broncoalveolar.  

Conclusión
En la presente investigación se evaluó la incidencia de aspergilosis pulmonar en pacientes con COVID-19 muy grave, con asistencia ventilatoria mecánica. La definición de aspergilosis pulmonar invasiva en enfermos con estas características, internados en UCI es difícil. Previamente se validó un algoritmo que consiste en el aislamiento de especies de Aspergillus, signos y síntomas compatibles, factores de riesgo del enfermo y hallazgos particulares en los estudios por imágenes, para la identificación de los casos de PAPI. En el presente trabajo, todos los pacientes reunieron criterios de enfermedad sintomática y presentaron anomalías en la radiología o la tomografía computarizada de tórax. Sin embargo, ambos criterios también son compatibles per se con COVID-19. Los criterios del enfermo que se incluyen en el algoritmo y en las definiciones del EORTC/MSG parecen útiles para evaluar el riesgo de aspergilosis pulmonar invasiva en a población general, pero podrían no ser aplicables en pacientes con SDRA asociado con infecciones virales. Por lo tanto, se validó una nueva definición de APC sobre la base de los criterios propuestos por un panel de expertos; cuando se analizaron las consecuencias de los criterios de PAPI y de APC probable sobre la supervivencia, ambos fueron factores predictivos de mortalidad; en opinión de los autores, los criterios de APC serían más útiles para aplicar en la práctica clínica, ya que la determinación de galactomanano en lavado broncoalveolar o de proteína C-reactiva en lavado broncoalveolar o suero permitiría un diagnóstico rápido y la indicación temprana del tratamiento antimicótico, posiblemente asociados con mejoría de la supervivencia. Los resultados del presente estudio prospectivo basado en la determinación de galactomanano en lavado broncoalveolar y cultivos de muestras del tracto respiratorio inferior en pacientes con COVID-19 con asistencia ventilatoria mecánica sugieren índices altos de aspergilosis pulmonar invasiva, un fenómeno que podría asociarse con cambios significativos en la historia natural de la enfermedad.
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