Conceptos Categóricos

TROMBOEMBOLISMO VENOSO POSTERIOR AL ALTA POR COVID-19

TROMBOEMBOLISMO VENOSO POSTERIOR AL ALTA POR COVID-19


Denmark Hill, Reino Unido
La internación por COVID-19 no parece asociarse con riesgo aumentado de eventos trombóticos, luego del alta, en comparación con las internaciones por otras enfermedades agudas. Los hallazgos del estudio no avalan la profilaxis antitrombótica empírica, en pacientes dados de alta luego de la internación por COVID-19.

Blood 1-13

Autores:
Roberts LN

Institución/es participante/s en la investigación:
King’s College Hospital NHS Foundation Trust

Título original:
Post-discharge Venous Thromboembolism Following Hospital Admission with COVID-19

Título en castellano:
Tromboembolismo Venoso Luego del Alta Seguida a la Internación por COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.9 páginas impresas en papel A4
Introducción
La neumonía y la insuficiencia respiratoria son las consecuencias más importantes y predominantes de la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) y la enfermedad resultante (COVID-19 por su sigla en inglés). Sin embargo, el tromboembolismo venoso (TEV) es una complicación relativamente frecuente en los pacientes gravemente enfermos. Incluso así, las recomendaciones para la prevención del TEV en pacientes con COVID-19 no son uniformes; asimismo, la necesidad de continuar la profilaxis antitrombótica luego del alta sigue siendo tema de discusión. En el presente estudio se analizan  los índices de TEV posterior a COVID-19 y se los compara con los índices de TEV posterior a internaciones por otras enfermedades graves, en la era previa a COVID-19.

Métodos
El King’s College Hospital incluye dos instituciones hospitalarias para la atención de enfermedades agudas en el sur de Londres, el Denmark Hill Hospital y el Princess Royal University Hospital. En ambos se ha implementado un programa de prevención de TEV, con la valoración del riesgo de TEV en todos los pacientes que han sido internados desde 2010; en 2014 se unificó el abordaje para la profilaxis antitrombótica. En el programa se registran todos los episodios de TEV asociado con internación (TEV-I); los estudios por imágenes se realizan según la probabilidad diagnóstica clínica y la determinación de los niveles séricos de dímero-D en casos particulares. Los episodios de TEV-I son aquellos que se diagnostican durante o después de una internación de más de 48 horas de duración, o luego de cirugías y hasta los 90 días posteriores al alta. Semanalmente y de manera automática se genera una lista de todos los pacientes con TEV sometidos a cualquier estudio por imágenes (angiografía pulmonar por tomografía computarizada, estudio de ventilación/perfusión, y estudios para la detección de trombosis venosa profunda en extremidades superiores e inferiores). La profilaxis antitrombótica consiste en el uso de enoxaparina en todos los enfermos con riesgo alto de TEV, en ausencia de factores de riesgo de sangrado. A partir de 22 de abril de 2020, la profilaxis se intensificó en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19, con enoxaparina en dosis intermedias, hasta el traslado a sala general. La profilaxis se interrumpe cuando los enfermos son dados de alta.

Resultados
En el período de estudio se registraron 2863 internaciones por COVID-19, con 1877 pacientes dados de alta el 7 de mayo de 2020 o antes, incluidos 208 pacientes internados en UCI. Se analizaron 84 episodios de TEV-I, 9 de los cuales (11%) ocurrieron después del alta, a una mediana de 8 días (3 a 33). El porcentaje de pacientes con TEV-I fue de 4.8 por cada 1000 altas (en el transcurso de los 42 días), incluidos 7 episodios de embolismo pulmonar (EP). En 2019 se produjeron 18 159 altas y se registraron 85 episodios de TEV-I, a una mediana de 29 días (16 a 51). El 66% de los eventos (n: 56) de TEV-I ocurrieron en el transcurso de los 42 días posteriores al alta, con un índice de 3.1 por cada 1000 altas (33 episodios [57%] fueron de EP). El odds ratio para el TEV-I en pacientes internados por COVID-19, en comparación con las internaciones de 2019, fue de 1.6 (intervalo de confianza del 95%: 0.77 a 3.1; p = 0.2).

Conclusión
La asociación entre COVID-19 grave y el riesgo aumentado de TEV ha motivado pautas específicas para su prevención y tratamiento; el riesgo sería particularmente alto entre los pacientes que son internados en UCI. La necesidad de profilaxis antitrombótica luego del alta sigue siendo tema de debate, un aspecto que se refleja en las disparidades de las guías vigentes. Según el protocolo de la institución en la cual se llevó a cabo el estudio, la profilaxis antitrombótica en pacientes con COVID-19 sólo se indica durante la internación. A pesar de las limitaciones inherentes a los estudios de observación, los resultados del presente trabajo sugieren que los índices de TEV-I en pacientes internados por COVID-19 son bajos, en comparación con los que se observan en otros pacientes internados, gravemente enfermos. Por lo tanto, y en concordancia con las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP), los hallazgos no avalan la profilaxis antitrombótica empírica, en pacientes dados de alta luego de COVID-19. La falta de seguimiento sistemático de todos los pacientes fue una limitación importante del estudio; además, los estudios por imágenes sólo se realizaron en pacientes seleccionados, de modo que el índice real de TEV pudo haber sido subestimado, ya que muchos eventos son asintomáticos y la relevancia clínica de los episodios asintomáticos de TEV sigue sin conocerse con precisión. Se requieren más estudios aleatorizados y controlados para determinar el papel de la profilaxis antitrombótica en pacientes que son dados de alta, luego de COVID-19.
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