Conceptos Categóricos

RESPUESTA DE LOS CENTROS DE TRASPLANTE DURANTE LA COVID-19

RESPUESTA DE LOS CENTROS DE TRASPLANTE DURANTE LA COVID-19


Bronx, EE.UU.
En el contexto de la pandemia por COVID-19, la selección cuidadosa de donantes y receptores, el ajuste individualizado del tratamiento inmunosupresor y la implementación de sistemas de telemedicina, permitieron a los centros responder y tratar eficazmente a los receptores de trasplante renal.

Current Transplantation Reports 1-20

Autores:
Azzi Y, Azzi Y, Greenstein S

Institución/es participante/s en la investigación:
Albert Einstein College of Medicine

Título original:
COVID-19 and the Response of Transplant Centers: the Global Response with an Emphasis on the Kidney Recipient

Título en castellano:
Respuesta Global de los Centros de Trasplante durante la Pandemia de COVID-19 con Énfasis en los Receptores Renales

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.12 páginas impresas en papel A4
Introducción
Debido a la pandemia de COVID-19, los centros de trasplante de órganos a nivel mundial modificaron sus protocolos, según el patrón de la infección en cada región. Ciertas modificaciones fueron transversales, a saber, el descarte preoperatorio del SARS-CoV-2 en receptores y donantes, la reducción del tratamiento inmunosupresor, la selección limitada y rigurosa de los receptores, y el empleo de sistemas de telemedicina para el seguimiento. El presente artículo revisa la literatura sobre la respuesta de los centros de trasplante a nivel mundial ante la pandemia de COVID-19.

Estados Unidos y Canadá
En el Montefiore Medical Center en Nueva York, EE.UU., los trasplantes renales y la evaluación de nuevos receptores y donantes fueron suspendidos desde marzo de 2020; sólo continuaron los trasplantes de emergencia de hígado, corazón y pulmón. La evaluación de nuevos donantes y receptores para trasplante renal se retomó, por telemedicina, en mayo de 2020; al momento de la publicación se mantenían los trasplantes renales, con cuidadosa selección de receptores y donantes, y ajuste individualizado del tratamiento inductor e inmunosupresor. En el resto de los EE.UU. cesaron los trasplantes renales con donante vivo, salvo en la costa oeste; algunos centros sólo continuaron los trasplantes en casos de riesgo bajo de función demorada del injerto. En el centro mencionado se constató una tasa de mortalidad en pacientes trasplantados que contrajeron COVID-19 del 20% en general y del 38% durante la internación. La conducta intrahospitalaria incluyó mantenimiento o reducción en la dosis de antimetabolitos, y uso amplio de azitromicina e hidroxicloroquina; el seguimiento ambulatorio de todos los pacientes se llevó a cabo mediante telemedicina. En Canadá, el enfoque fue similar.

China, Hong Kong, Japón, Corea del Sur, Singapur, India
En China, la donación de órganos se detuvo desde enero de 2020; las muestras de laboratorio, recolectadas en los hogares, fueron trasladadas y analizadas en los centros. En los pacientes trasplantados positivos para COVID-19 se redujo o cesó la administración de inmunosupresores y antimetabolitos, y se añadieron corticosteroides según el compromiso pulmonar; en algunos casos se agregaron antivirales. Los trasplantes se retomaron en mayo de 2020. En Hong Kong continuaron los trasplantes hepáticos de donante vivo en casos urgentes; disminuyó notablemente el trasplante hepático de donante cadavérico. Se impuso la detección de COVID-19 para donantes y receptores, en caso de síntomas o viaje reciente. En Japón continuaron los trasplantes cardíacos, pulmonares y hepáticos emergentes; los trasplantes renales, pancreáticos y de intestino delgado fueron suspendidos. La detección de COVID-19 en donantes y receptores se recomendó en casos de exposición significativa, viaje a sitios de riesgo o presencia de manifestaciones clínicas. En Corea del Sur persistieron los trasplantes renales urgentes de donante vivo y los programas con donante fallecido. Desde marzo de 2020 se recomendó la detección rutinaria en donantes y receptores. En Singapur sólo se mantuvieron los trasplantes renales de donante vivo en casos excepcionales y trasplantes renales con donante cadavérico en casos prioritarios de pacientes en lista de espera. Los trasplantes hepáticos, cardíacos y pulmonares urgentes continuaron. Los equipos de trasplante fueron separados en grupos más pequeños, asignados a distintas áreas en los centros de trasplante. En Mumbai, India, se suspendieron todos los trasplantes con donante vivo y los trasplantes renales con donante cadavérico. En otras áreas, la conducta dependió de cada centro. No se detuvieron los trasplantes de corazón ni hepáticos, de donantes fallecidos. El seguimiento, en esta región, se basó en telemedicina, salvo en casos urgentes. En India, se recomendó a los receptores disponer de, al menos, el equivalente a un mes de inmunosupresores; en Japón, los inmunosupresores adicionales fueron dispensados directamente.

Turquía, Arabia Saudita, Egipto y Kuwait
En Turquía, las cirugías y procedimientos electivos fueron suspendidos; la conducta intrahospitalaria ante los infectados por COVID-19 incluyó cese de la administración de micofenolato y azatioprina, y mantenimiento de los inhibidores de la calcineurina, salvo en la neumonía grave; en algunos casos se empleó el tocilizumab. En Arabia Saudita, en los donantes cadavéricos debía descartarse el SARS-CoV-2 mediante PCR con muestra de lavado broncoalveolar o aspirado traqueal; los donantes positivos fueron rechazados, y los donantes negativos evaluados según caso y riesgo. Se permitieron los trasplantes hepáticos urgentes. La conducta intrahospitalaria incluyó el uso de azitromicina, hidroxicloroquina y ceftriaxona, y dosis bajas de mantenimiento de tacrolimus y corticosteroides. En Egipto, las intervenciones se limitaron a los trasplantes hepáticos y renales de donante vivo; la mayor parte de los centros suspendieron los trasplantes. Se recomendó el aislamiento doméstico de donantes y receptores previo al trasplante, y realización de PCR regularmente. En Kuwait, los trasplantes de donante vivo se suspendieron en febrero de 2020, salvo casos excepcionales; los trasplantes de donante fallecido continuaron, con rápida disminución en el número. Se descartó el virus en todos los donantes. En toda la región el seguimiento se basó en telemedicina, con visitas presenciales sólo en trasplantados recientes, urgencias o emergencias; para los exámenes de laboratorio se tomó la muestra en el hogar para ser trasladada a los centros correspondientes; en Arabia Saudita y en Kuwait, se distribuyeron los medicamentos inmunosupresores a los pacientes en sus comunidades.

Europa
En Dinamarca continuaron los trasplantes de riñón, hígado, pulmón y corazón de donante fallecido; se suspendieron los trasplantes simultáneos de riñón y páncreas, y los trasplantes renales con donante vivo. Se descartó el virus en los donantes cadavéricos. En el Reino Unido persistió el trasplante en casos de insuficiencia hepática aguda y continuaron las actividades de obtención de órganos; el trasplante hepático en la población pediátrica se mantuvo. Se recomendó a los receptores permanecer en aislamiento durante 12 semanas, con disponibilidad de apoyo digital las 24 horas. La conducta intrahospitalaria en infectados incluyó cese de la administración de micofenolato y azatioprina, y el aumento de las dosis de corticoides. Los medicamentos fueron enviados directamente al hogar de cada paciente. En Francia se suspendieron los trasplantes renales; los receptores con sospecha de COVID-19 fueron evaluados y atendidos en unidades infecciosas especiales. La conducta intrahospitalaria incluyó el cese en la administración del micofenolato y de inhibidores del blanco de la rapamicina en mamíferos (mTOR), y suspensión del tacrolimus en casos de insuficiencia respiratoria aguda. La medicación adicional abarcó hidroxicloroquina, azitromicina, tocilizumab, eculizumab y antivirales (remdesivir, oseltamivir o lopinavir-ritonavir). En Italia, la conducta intrahospitalaria en trasplantados infectados consistió en modificar, según el caso, la dosis de inmunosupresores y corticoides. Se incluyó, además, hidroxicloroquina, antivirales (lopinavir-ritonavir, darunavir-ritonavir) y tocilizumab. En Alemania, los trasplantes renales con donante vivo fueron mayoritariamente suspendidos; persistieron los trasplantes con donante cadavérico. Se descartó el virus en donantes fallecidos, aunque los resultados no modificaron la decisión de trasplantar o no. Los casos pediátricos que requiriesen trasplante hepático urgente se mantuvieron; se efectuaron trasplantes hepáticos de donante fallecido, en casos de menor urgencia y riesgo bajo de COVID-19. En España se suspendieron los trasplantes electivos y de donante vivo, salvo casos urgentes; la conducta intrahospitalaria en receptores infectados incluyó la administración de hidroxicloroquina, azitromicina, corticoides, lopinavir-ritonavir y tocilizumab. Se resaltó un estudio multicéntrico de trasplante renal en ancianos, afectados por COVID-19, en los cuales la mortalidad, que fue elevada, estuvo relacionada con obesidad, enfermedad cardíaca subyacente y suspensión de la administración de inhibidores de mTOR, antimetabolitos e inhibidores de la calcineurina. En Países Bajos se detuvieron los trasplantes con donante vivo, pero algunos centros continuaron realizándolos con donante cadavérico. En trasplantados renales infectados se mantuvo el tratamiento inmunosupresor, salvo en presencia de complicaciones potencialmente letales. Continuaron los programas de trasplante hepático, pulmonar y cardíaco. En Suiza, el plan de respuesta condujo, eventualmente, al cese de todas las actividades de trasplante. A partir de marzo de 2020, únicamente se llevaron a cabo trasplantes en casos urgentes, como hepatitis fulminante. En todos los países, salvo en urgencias, el seguimiento se hizo por telemedicina.

Australia y Nueva Zelanda
En Australia se descartó el SARS-CoV-2 en los donantes fallecidos. En Nueva Zelanda, en dos centros se continuó con el trasplante renal con donante fallecido; se suspendió el trasplante renal con donante vivo. Salvo casos urgentes que requiriesen atención presencial, el seguimiento se llevó a cabo mediante sistemas remotos, en ambos países.

Sudáfrica
Los trasplantes fueron suspendidos en el sector sanitario público, mientras que en el privado se mantuvieron los trasplantes con donante fallecido. Se detuvieron los trasplantes de donantes vivos.

Consideraciones éticas
Se plantearon varios aspectos éticos que los centros de trasplante deben enfrentar. Primero, cómo asignar los recursos hospitalarios (camas y personal), especialmente en las unidades de cuidados intensivos; segundo, la decisión de suspender, o no, los trasplantes de donantes vivos en regiones profundamente afectadas; tercero, determinar a qué pacientes trasplantar según el riesgo; cuarto, qué tipo de trasplantes mantener, y cuáles suspender; quinto, dictaminar si se trasplanta a los pacientes incapaces de cumplir apropiadamente con la cuarentena posoperatoria; sexto, adjudicar o no camas para potenciales donantes fallecidos; séptimo, enviar equipos a regiones con incidencia elevada de COVID-19, y aceptar o no donantes de tales áreas; finalmente, cómo notificarle a los receptores potenciales que el centro no realizará el trasplante, por motivos relacionados con la pandemia.

Vacunación
Aunque estudios previos han demostrado la baja respuesta de anticuerpos luego de la vacunación en receptores de trasplante renal, no se sabe con certeza cómo responderán, globalmente, ante la vacuna contra la COVID-19. Por otro lado, reportes recientes han señalado que las vacunas basadas en el ARN mensajero estimulan la producción de células T CD4 y CD8, incluso en trasplantados renales, por lo cual podrían representar una opción ideal en esta población.

Tendencias globales en la respuesta de los centros de trasplante renal ante la pandemia
La tendencia mundial se inclinó hacia la suspensión de todos los procedimientos, tanto de donante vivo como cadavérico, durante los picos de infección, con excepciones en casos emergentes o puntuales. En general, primero fueron detenidos los programas con donantes vivos, con respuesta variable en los programas con donante fallecido; en algunos países, el trasplante con donantes fallecidos continuó, con modificaciones en los criterios de selección y vigilancia. Se subrayó la consistencia en el uso de ciertos medicamentos, principalmente hidroxicloroquina y azitromicina, en la primavera de 2020, como parte de la conducta intrahospitalaria, e inclusión posterior del remdesivir y tocilizumab para casos graves. El seguimiento ambulatorio dependió principalmente de los sistemas de telemedicina, y se instruyó a los pacientes a protegerse de la infección por COVID-19 y asistir a los centros únicamente en casos de trasplante muy reciente, urgencias o emergencias. En conclusión, la respuesta de los centros de trasplante ante la COVID-19 demostró la importancia de ajustar los programas de trasplante durante las pandemias, para lograr resultados óptimos y, sobre todo, proteger a la muy vulnerable población de receptores de trasplantes. En vista de la ausencia de regímenes terapéuticos de eficacia probada, la vacunación contra el SARS-CoV-2 de los receptores es fundamental para reducir la morbimortalidad.  
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