La crisis hipertensiva representó el 1.7% de los ingresos a urgencias, siendo la más común la emergencia hipertensiva; el órgano blanco mayormente comprometido el cerebro y la forma predominante de compromiso fue el ACV isquémico.
El conocimiento de la frecuencia de presentación y su asociación con el evento permite el aprovechamiento  efectivivo de la valoración médica y las pruebas adicionales para identificar y diferenciar la crisis hipertensiva, así como mejorar el pronóstico.

La Revista Colombiana de Cardiología representa oficialmente a la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Los lazos que unen a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) y la SCC se remontan a 1982, año en que la institución colombiana sumó su participación formal a Index Internacional de Cardiología de SIIC, primera base de datos científica de lengua hispana.

El trabajo observacional publicado por la Revista Colombiana de Cardiología * se propuso ampliar los pocos datos locales que hasta la fecha informa la literatura respecto a la emergencia hipertensiva y su relación clínica, epidemiológica y con ciertas comorbilidades.

Descripción del estudio
Se diseñó , de corte transversal, analítico, retrospectivo, con recolección de datos, basado en registros clínicos hospitalarios, incluyó hombres y mujeres de 18 años o más, que acudieron en Bogotá al servicio de urgencias de una institución de alto nivel de complejidad, entre enero 2020 y diciembre 2021. 

Las variables de resultado fueron la urgencia, la emergencia y la pseudocrisis hipertensiva determinadas mediante los diagnósticos declarados por el cuerpo médico de urgencias. Las variables de estudio fueron sociodemográficas, antecedentes y comorbilidades, signos y síntomas, y manejo farmacológico de la crisis hipertensiva.

A partir de un total de 17.668 registros, los 293 que cumplieron con los criterios de selección presentaban: urgencia hipertensiva (82), emergencia hipertensiva (160) y pseudocrisis hipertensiva (51). 
Registraron presión arterial ≥ 180/120 mmHg a su ingreso y se diagnosticaron con crisis hipertensiva por el médico de urgencias o especialistas en medicina de emergencias, medicina interna, nefrología, cardiología, neurología y neurocirugía.

La prevalencia general de crisis hipertensiva fue de 1.7%, mientras que la lápsica en 2020 y 2021 fue del 1.23 y del 2.06%, respectivamente. Los pacientes que presentaron crisis hipertensiva, la prevalencia de urgencia hipertensiva fue del 28%, la de emergencia hipertensiva del 54.6% y la de pseudocrisis del 17.4%. 

El 59.4% eran mujeres, con edad media de 66.34 ± 13.8 años. El 97.6% de la población se identificó como mestiza. El 63.8% se dedicaba a las labores del hogar. El estrato socioeconómico que prevaleció fue el 1 (78.2%); el 62.1% culminó el ciclo básico de la primaria y el 76.1% estaban inscriptos en el régimen subsidiado.

Prevalencia y características sociodemográficas
El artículo informa acerca de las variaciones informadas por otros países a través de literatura propia:
un estudio transversal de Brasil con 508 pacientes atendidos en el servicio de urgencias registró una prevalencia de crisis hipertensiva del 0.6%; en EE.UU., durante los últimos veinte años, se mantuvo por debajo del 1% y, de acuerdo a los datos de una investigación a 1.536 pacientes de Camerún la prevalencia se ubicó en el 6.2%.

Estudios adicionales sugieren una mayor incidencia en los países en vía de desarrollo, donde viven más del 5% de hipertensos. En Bolivia, un ensayo del 2017 con 5.717 pacientes, estimó una prevalencia del 2.5%, resultados que se asemejan a los de este estudio.

Respecto a la presentación del tipo de crisis hipertensiva, el trabajo colombiano encontró mayor prevalencia de emergencia hipertensiva, seguido de urgencia hipertensiva y pseudocrisis hipertensiva, datos que los autores consideran inferiores a los reportados por la mayoría de la literatura reciente que menciona mayor prevalencia de la urgencia hipertensiva.

Como factor asociado a ese aumento de la crisis hipertensiva se destaca la menor adherencia a los tratamientos. Los autores indican que el 13.7% de sus pacientes no recibían tratamiento antihipertensivo de uso crónico, factor que asociaron a un aumento cuatro veces mayor de probable presentación de emergencia hipertensiva con compromiso de órgano blanco cerebro de tipo ACV hemorrágico.

Otros factores que podrían estar asociados con la prevalencia hallada en países en vía de desarrollo son las dificultades de los sistemas de salud y el bajo nivel educativo de la población. El estudio de la Revista Colombiana de Cardiología aclara que la pertenecencia al régimen de salud subsidiado o no encontrarse afiliado al sistema de salud se asoció con aumento de la probabilidad seis veces mayor de presentar una pseudocrisis hipertensiva y en aquellos pacientes con nivel educativo bajo (primaria o ninguno) se triplica la probabilidad de presentar una emergencia hipertensiva con órgano blanco corazón. 

El desarrollo de las crisis hipertensivas abordadas en el trabajo no encontró diferencias significativas por sexos o en pacientes de mayor edad ( > 66 años).

Comorbilidades
El antecedente de enfermedad renal crónica (ERC) se asoció con 2.7 veces de posible aumento de una urgencia hipertensiva, y, de manera paralela, con una reducción del 69% de probabilidad de presentar emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro. Este hallazgo, sugiere la importancia de ampliar estudios en busca de factores explicativos con mayor tamaño de muestra.

El antecedente de enfermedad coronaria se asoció con un aumento de tres veces mayor probabilidad de presentar una emergencia hipertensiva y 6.4 veces de angina de pecho (hipertensiva o inestable). Asimismo, otros trabajos sostienen que la enfermedad coronaria establecida es un factor de riesgo identificado para emergencia hipertensiva con órgano blanco corazón.

El antecedente de enfermedad cerebrovascular establecida (ACV, demencia, epilepsia, Parkinson) se asoció con un aumento 4.4 veces de mayor probabilidad de emergencia hipertensiva.

Tratamiento antihipertensivo crónico
El uso crónico de IECA se asoció con una disminución del 68% de probabilidad de emergencia hipertensiva, en tanto que la espironolactona y el betabloqueador se asociaron con una reducción del 84% y el 77% de probabilidad de emergencia hipertensiva y ACV hemorrágico, respectivamente. Por el contrario, el tratamiento con diurético tiazida se asoció con un aumentó de 2.6 veces la probabilidad de urgencia hipertensiva, sin que se encontraran con nitidez los factores que lo expliquen.
La ausencia de tratamiento de base se relacionó con un aumento 4 veces mayor de presentar una emergencia hipertensiva de tipo ACV hemorrágico.

En este estudio, las demás comorbilidades y tratamientos de base no se asociaron de manera significativa con presentar crisis hipertensiva.

Compromiso de órgano blanco
El mayor compromiso de óragno blanco le correspondió al cerebro (80.6%), con mayor frecuencia de ACV isquémico y hemorrágico (33.1 y 32.5%), sin diferencia significativa en su distribución, seguido por la encefalopatía (15.0%). Al respecto, los datos del estudio y anteriores apoyan la existencia de una fuerte relación entre la hipertensión arterial y las enfermedades cerebrovasculares, respaldada por evidencia de mayor calidad, en cuyo caso la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo modificable para el ACV, tanto isquémico como hemorrágico.

En concordancia con la literatura publicada, la segunda incidencia de compromiso de órgano blanco fue el corazón (16.9%). Los autores encontraron al infarto agudo de miocardio como el de mayor frecuencia (9.4%), seguido de la angina de pecho (inestable o hipertensiva, 4.4%) y la falla cardiaca aguda (3.1%).

Manifestaciones clínicas
Existe un espectro de signos y síntomas, algunos inespecíficos, que pueden alertar sobre compromiso de órgano blanco en el contexto de la crisis hipertensiva; en función de ello, el potencial de desenlaces, en ocasiones mortales, requiere una atención en urgencias centrada en el reconocimiento de su presentación.
Este estudio encontró una variedad de manifestaciones clínicas en urgencias, entre las que destacó  la cefalea como la de mayor prevalencia (30.0%), cuya presencia se asoció con un aumento de tres veces más probabilidad de emergencia hipertensiva con compromiso de órgano blanco cerebro, 2.6 de ACV hemorrágico y 4 de encefalopatía.

La emesis, la alteración transitoria del estado mental (síncope o lipotimia), la somnolencia, el estupor o coma, la disartria, la afasia y el déficit motor, se asociaron con aumento de la probabilidad de presentar un ACV hemorrágico. Por otra parte, la convulsión se asoció con el aumento de la probabilidad de presentar emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro de tipo encefalopatía, resultados que apoyan la evidencia de que los síntomas neurológicos deben inducir a sospechas de compromiso de órgano blanco cerebro.

El dolor torácico se asoció con el aumento de probabilidad de presentar emergencia hipertensiva con compromiso de órgano blanco corazón, en tanto que la disnea y el edema de miembros inferiores, con falla cardiaca, resultados que también apoyan la evidencia reportada en el artículo.

El dolor en las extremidades y la agitación psicomotora se asociaron con el incremento de posibles pseudocrisis hipertensiva, presunciones que obedecerían a una elevación de la presión arterial de tipo reactiva y transitoria, secundaria a la estimulación del sistma nervioso simpático.

Tratamientos usados en urgencias
Los medicamentos más usados para la crisis hipertensiva fueron losartán (40.27%), amlodipina (30.03%), labetalol (27.3%), captopril (15.4%) y furosemida (12.3%). Adicionalmente, se encontró mayor proporción de antagonista de receptores de angiotensina II - ARAII (4.2%) sobre los IECA (2.1%), contrario a lo observado en un estudio que reportó el uso de IECA en mayor proporción (23.5%), seguido de diurético (11.8%) y calcioantagonista (8,8%) y otro con uso de IECA en mayor frecuencia (25%), clonidina (22.4%), calcioantagonistas (16%), ARAII (15.4%) y betabloqueadores (12.8%).

En general, la terapia más usada en el servicio de urgencias para la urgencia hipertensiva y la emergencia hipertensiva con órgano blanco corazón fue el losartán, mientras que para la emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro fue el labetalol.
En el caso de la pseudocrisis hipertensiva se halló mayor proporción en el uso de losartán, pese a que, en teoría, estos pacientes no deberían recibir antihipertensivos dado su mecanismo y etiología, lo que sugiere la necesidad de diseño, divulgación y adherencia a protocolos de crisis hipertensiva. Por lo demás, los autores informan que estos resultados concuerdan con las recomendaciones universales acerca del manejo de la crisis hipertensiva de acuerdo con el tipo de crisis y el órgano blanco comprometido, con base en las metas de proporción de reducción y el tiempo para lograrlo.

Perspectivas a tener en cuenta
Los autores reconocen que la limitación del pequeño tamaño de la muestra hace necesario analizar con prudencia las diferentes estimaciones informadas en el artículo en vista de la imprecisión que expresan determinadas variables.
Aclaran también que a pesar de no haber realizado seguimiento del comportamiento de la enfermedad ni de la efectividad de los medicamentos en la reducción de la presión arterial, los datos reportados referidos a la caracterización clínica y epidemiológica de la crisis hipertensiva podrían utilizarse en las decisiones de la práctica clínica.

* Revista Colombiana de Cardiología
Caracterización clínica e identificación de factores asociados a crisis hipertensivas en el servicio de urgencias
Marvin S. Beltrán-Castro¹, Juan C. Tocora-Rodríguez², Néstor J. Parga-Escobar³
Vol. 30 No. 2
Mayo, 2023
https://revcolcard.org/volumen-30-numero-2/

1- Servicio de Medicina Interna y Cuidado Intensivo, Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E., Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA);
2- Departamento de Maestría en Epidemiología, Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte, Fundación Universitaria del Área Andina;
3- Servicio de Medicina Interna, Clínica Centenario, Grupo Steward. Bogotá, D.C., Colombia