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Andrés Limardo 
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, El Palomar, Argentina

Lo que comenzó en Wuhan (China) como una “neumonía severa”, a fines de 2019, terminó convirtiéndose en una pandemia global tan profunda que puso en jaque a los sistemas de salud y la macroeconomía de todos los países, con una fuerte gravedad.
El cambio de paradigma que plantea el COVID-19 es lo que el filósofo libanés Nassim Taleb sintetizó como un “cisne negro”: su argumento se centra en la idea de que los modelos predictivos que se basan en la Teoría de las Formas de Platón, gravitan hacia la pureza matemática y no toman en cuenta algunas ideas clave, tales como la imposibilidad de poseer toda la información relevante, que pequeñas variaciones desconocidas en los datos pueden tener un gran impacto y teorías/modelos defectuosos que se

basan en datos empíricos que no consideran eventos que no se han producido, pero que podrían haber tenido lugar. Es decir, que todos estamos acostumbrados a que los cisnes sean blancos hasta que un día, imprevistamente, aparece uno negro, y cambia todo lo conocido. Cambia el paradigma. Así, lo impredecible se materializa, revoluciona todo lo conocido hasta el momento y cambia el paradigma vigente. Pero siempre que un nuevo paradigma implica la idea de “cambio –crisis” plantea mecanismos de adaptación y nuevas oportunidades El artículo plantea una revisión de experiencias previas con aplicación de nuevos protocolos y recomendaciones que involucran planificación y ejecución institucionales y de servicios de cirugía en relación a COVID-19. Para ello no solo es necesario modificaciones en el ámbito asistencial sino también social y académico. Si bien cada región, país o institución tiene experiencias diferentes, en general con respecto a las cirugías programadas se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos En la hospitalización y curso del posoperatorio se deben mantener todas las medidas de protección establecidas por cada servicio de Medicina Preventiva del hospital, la obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y el uso de guantes en pacientes sospechosos o con síntomas respiratorios y de ser necesario valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.
En el caso de consultas externas o ambulatorios se recomienda la suspensión, previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro. Los enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. En las guardias y ante la reducción de la actividad ordinaria de la misma, se valorará la localización del personal de guardia, diariamente se chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo con las contingencias.
La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.
Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES.
Es fundamental a nivel institucional establecer un canal de comunicación del servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del servicio como del hospital, tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.
Pero, sobre todo, la colaboración y coordinación entre especialidades y profesiones permite centrar el foco en la persona, constituyéndose equipos multidisciplinares en el que todos aportan para prestar la mejor atención a los pacientes afectados por el coronavirus. Equipos unidos frente a COVID-19, equipos que buscan entre ellos y ellas un proyecto común, equipos que conocen sus fortalezas y debilidades, equipos que establecen metas concretas, equipos en constante aprendizaje, donde prima la confianza, equipos que entregan profesionalidad, habilidad y personalidad y donde los pequeños logros se convierten en grandes éxitos.
Las actividades académicas pueden ser conducidas en forma remota a través de alguna plataforma web. Las evaluaciones pueden ser remotas con exámenes de opción múltiples u otra modalidad con tiempos preestablecidos convalidación y seguridad adecuadas.
La telemedicina, por otro lado, permite el contacto remoto con nuestros pacientes. La evaluación por videollamadas con envío previo de estudios o imágenes ayuda a tomar decisiones en el seguimiento y alivia la ansiedad del paciente.
No hay ninguna duda que preservar una fuerza laboral de atención médica altamente calificada, es una PRIORIDAD para cualquier comunidad y sistema de atención médica hoy en día con base en la experiencia en Asia y Europa, siguiendo ESTRICTAS PAUTAS DE SEGURIDAD, el riesgo de exposición e infección de los trabajadores de la salud podría reducirse en gran medida.
Pero debemos tener en cuenta que es necesario un cambio cultural en médicos y pacientes y prepararnos para lo que se avecina.
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Bruno Martin Moroni(1) y Camila Cauquep(2) 
(1)Staff Cirugía General, Sanatorio Santa Fe, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina
(2)Jefe de Residentes Cirugía, General Hospital JM Cullen

En la Argentina, según datos del Ministerio de Salud de la Nación y el Instituto Nacional del Cáncer, el cáncer colorrectal (CCR) respresenta el tercer cáncer mas frecuente en ambos sexos y la segunda mayor causa de muerte por tumores malignos (11,5%).^1,2
Al ser uno de los tumores con mayor incidencia y mortalidad, con franco predominio de presentación en población mayor de 50 años, la preocupación respecto del diagnóstico precoz radica en la proyección del aumento de la patología a la par del incremento de la población y de la esperanza de vida. En nuestro país los programas de detección temprana del CCR no familiar inician a los 50 años y finalizan a los 75 años. Se estima que la población en este rango

etario aumentará un 40% para el año 2030.¹
Además, la sociedad evoluciona acorde con los factores de riesgo globalmente asociados con el CCR, como la obesidad y el alto consumo de carnes rojas, dejando de lado la actividad física y el consumo de verduras en la dieta diaria.
Dada la incidencia y mortalidad, esta preocupación, debe representar en la agenda de salud pública una prioridad para la asignación de recursos. A la vez, estos recursos destinados a la patología deben su objetivo no solo a la prevención y detección precoz, sino también a la optimización de su tratamiento y abordaje global del paciente y su entorno. El riesgo de padecer un CCR a lo largo de toda la vida en la población general se estima entre un 3% y un 5%, y el 90% de los casos se produce después de los 50 años de edad.³
Para la inmunovigilancia de esta patología, debemos tener en cuenta que el 90% de estos tumores son precedidos por lesiones preneoplásicas, en su mayoria por la secuencia adenoma-carcinoma.^4,5 Es por esto que, en nuestra experiencia, consideramos la videocolonoscopia como el método de tamizaje más efectivo, no solo para la detección sino también para el tratamiento de estas lesiones preneoplásicas, es de conocimiento científico que la remoción de los pólipos adenomatosos se asocia con una menor incidencia de cáncer colorrectal.⁶
Además, esta secuencia se presenta en un tiempo prolongado, lo que nos brinda una ventana temporal amplia para su vigilancia, pese a las dificultades que representa este método invasivo para el sistema de salud. Coincidimos en que la prevención primaria, a través métodos de pesquisa, son los instrumentos para reducir la incidencia de la patología neoplásica colorrectal, y en que hubo múltiples intentos de protocolizar este tamizaje de una forma no invasiva y de fácil acceso dentro de la atención primaria de la salud sin éxito. No estamos de acuerdo con la pesquisa a través de métodos bioquímicos que, si bien queda demostrado con la serie presentada que la significación es estadística entre los grupos de control y de casos, podría aplicarse a cualquier patología oncológica dada la inespecificidad del método y de los parámetros evaluados y que la inmunovigilancia en sí es la habilidad del sistema inmune de detectar y eliminar células en alguna de las múltiples etapas del proceso de carcinogénesis, sin ser específica para ningún tumor.⁷ Además del aumento que implica en la salud pública la medición de todos estos parámetros bioquímicos a la población general, y que, al estar alterados, de ninguna forma orientarían directamente hacia el CCR ni descartarían el hecho de que el paciente requiera un estudio endoscópico pasados los 50 años. Por lo tanto, los esfuerzos del sistema de salud deberían enfocarse en la detección de factores de riesgo y su modificación; como de la educación de la población general para generar mayor tasa de adhesión de parte de los pacientes y los efectores de salud a la videocolonoscopia como tamizaje inicial.
Respecto de la inmunovigilancia, deberian ser destinados recursos económicos para ampliar el conocimiento sobre ella en la aplicabilidad de la atención primaria de la salud y prevención de patologías oncológicas. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers CD, Parkin D. GLOBOCAN, 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base Nº 10, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.
2. Cáncer colorrectal en la Argentina: organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control. Informe final de diciembre de 2011: diagnóstico de situación de la Argentina. MSAL, INC. 3. Center MM, Jemal A, Smith RA, Ward E. Worldwide variations in colorectal cancer. CA Cancer J Clin 59:366-378, 2009. 4. Sack J, Rothman J. Colorectal cancer: natural history and management. Hospital Physician October pp. 64-73, 2000. 5. Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 16(25):3103-3111, 2010. 6. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329:1977, 10993. 7. De León J, Pareja A. Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral. Horiz Med [online] 18(3), 2018.

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Claudio Manuel Cruz Fierro 
Adscrito, Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, Toluca, México

Como integrante de los equipos quirúrgicos coincido, seguramente también lo harán quienes lo son o en su momento lo han sido, con Garimella¹ en que el manejo del dolor perioperatorio es fundamental; su objetivo es reducir o eliminar las molestias con un mínimo de efectos secundarios, tema que ocupa los foros como parte del derecho a la salud y se ratifica en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas.² En este contexto, el trabajo de Dávila y colaboradores, en su serie de 30 casos, expresa los esfuerzos y el profesionalismo en la prevención y alivio del dolor mediante una práctica segura, al utilizar medicamentos y modalidades de analgesia conforme a las recomendaciones de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA, por su sigla en inglés).³ Dávila y su grupo eligieron los fármacos más adecuados y la técnica requerida para sus pacientes, práctica que de igual manera se sustenta en evidencias.⁴
Lo anterior es además relevante, ya que tuvo lugar en un hospital escuela, centro formador al cual asiste alumnado tanto de instituciones educativas ecuatorianas como de otros países con los cuales tiene suscripto convenios de colaboración académica,⁵ y al estar alineados sus procedimientos a las prácticas seguras, como es el ejemplo mostrado por Dávila y su equipo, es que el desarrollo de las competencias profesionales de los futuros profesionales de la salud irá a la par del desarrollo de una cultura de seguridad para el paciente.
Mediante este comentario reconocemos la iniciativa de Dávila y colaboradores, ya que se suma a otras en pro de la seguridad del paciente, y que la organización Patient Safety considera que mediante iniciativas como esa será posible lograr una meta: Cero muertes prevenibles relacionadas con la atención para la salud para el año 2020.

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Mirta Centeno Maxzud(1) y Héctor Luciardi(2) 
(1)Médica, Diabetóloga, Hospital Juan B. Alberdi, Tucumán, Argentina
(2)Médico Cardiólogo, Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad cional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

¿A quiénes indicar cirugía bariátrica? La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente, considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los problemas más graves de salud mundial del siglo XXI.
La epidemia de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) acompaña a la obesidad en lo que ha dado en llamarse “epidemias mellizas”. El incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo es alarmante y actualmente es el trastorno metabólico más común.
En la Argentina, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en 2013, seis de cada diez personas tienen sobrepeso u obesidad. La obesidad tiene una prevalencia del 20.8% en la población adulta. En mujeres de edad fértil, de 18 a 45 años, el sobrepeso, la

obesidad y la obesidad mórbida alcanzan en conjunto una tasa del 42.2%.
En 1991, la conferencia de los National Institutes of Health (NIH) reconoció la cirugía bariátrica (CB) como un tratamiento efectivo para la disminución de peso en obesos graves; actualmente la evidencia disponible demuestra que la cirugía es la manera más efectiva para lograr la remisión de la diabetes tipo2 (DBT2) en pacientes obesos. En 2009, la American Diabetes Association (ADA) incluyó por primera vez la CB como opción terapéutica en pacientes obesos con DBT2 e inadecuado control metabólico con tratamiento médico convencional, y en 2011, la International Diabetes Federation (IDF), en su Position Statement, estableció criterios de elección para CB en pacientes con DBT2 e índice de masa corporal (IMC) por encima de los 30 kg/m2.
Para la cirugía metabólica el IMC podría no ser un criterio apropiado de selección, ya que no refleja la composición corporal ni la distribución de la masa grasa, por lo que es necesario definir con precisión criterios, más allá del IMC, que reflejen el perfil metabólico de los pacientes para la apropiada selección de los candidatos a una cirugía bariátrica.
En algunos pacientes, el fracaso de la terapéutica convencional hizo pensar en la cirugía bariátrica como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes; es así que nació el concepto de “cirugía metabólica” el cual hace referencia a la “cirugía que se realiza sobre el tubo digestivo con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DBT2 y la reducción del riesgo cardiometabolico”. Provee una alternativa terapéutica para la resistencia a la insulina y la distribución del tejido adiposo presente en estos pacientes y predice un resultado favorable con disminución a largo plazo de la mortalidad cardiovascular secundaria a DBT2, en la cual se produce un deterioro progresivo de la función de las células de los islotes pancreáticos, sobreviene una reducción en la síntesis de insulina, sumado al aumento de la resistencia a la insulina por parte de los tejidos periféricos que afectan y deterioran la homeostasis de la glucemia.
La cirugía bariátrica (del griego baros = peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra el descenso del peso y su mantenimiento a largo plazo.
Los cuatro procedimientos que se utilizan en la actualidad inicialmente se clasificaron según sus mecanismos de acción como restrictivos, malabsortivos de ambos tipos. Dos técnicas son estrictamente restrictivas: la banda gástrica ajustable y manga gástrica; una mixta (restrictiva-malabsortiva), el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), considerado la técnica gold standard del tratamiento de la obesidad, y la restante es fundamentalmente malabsortiva, la derivación biliopancreática, con una variante: el switch duodenal.
La cirugía bariátrica en los pacientes que cumplen estrictamente los criterios de selección puede lograr la remisión (glucemia menor al nivel de diagnóstico de diabetes en ausencia de terapia activa farmacológica o quirúrgica) parcial, completa o prolongada de la diabetes, lo cual supone un avance significativo en su tratamiento, en tanto la indicación está dirigida a pacientes con fracaso por más de un año con tratamiento médico según las guías vigentes. Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados en la cirugía metabólica.
El bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) se asocia con remisión duradera de la DBT2 en gran número de pacientes con obesidad extrema, aunque uno de cada tres podría experimentar recaída/recurrencia dentro de los primeros cinco años de la remisión inicial. El 80% al 100% de los pacientes deben suspender o disminuir la medicación para diabetes en el posoperatorio inmediato; por este motivo, en pacientes en tratamiento previo con insulina, el monitoreo debe ser más estricto.
La cirugía bariátrica es cada vez más frecuente en mujeres más jóvenes; en etapas reproductivas obliga a programar el embarazo y realizar controles previos, y durante la gestación, se deben evitar los riesgos de complicaciones materno-fetales. En las pacientes sometidas a CB deberá tenerse en cuenta que la concepción debe evitarse en los 18 meses posteriores a su realización. La CB altera el ritmo de evacuación gástrica así como la absorción de macronutrientes y micronutrientes.
La creciente pandemia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 demanda opciones terapéuticas efectivas para adecuar el control metabólico y reducir la morbimortalidad cardiovascular. La cirugía bariátrica constituye una herramienta innovadora, segura y eficaz que complementa, pero no necesariamente reemplaza los cambios en el estilo de vida, y en ocasiones tampoco al tratamiento médico.



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