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Esteban Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Mi opinión respecto a este estudio epidemiológico es la siguiente, no estoy de acuerdo en asociar niveles plasmáticos de Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) con el riesgo incrementado de mortalidad, enfermedad cardiovascular y diabetes. Así como que sea un marcador con mayor capacidad de predicción de Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular e Insuficiencia Cardiaca. En este análisis epidemiológico fue realizado a partir del Estudio PURE, donde se analizaron 10.753 participantes. De estos participantes, se recolectaron muestras a 5.080 pacientes, que tuvieron al menos un incidente de interés (infarto de miocardio, diabetes, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte) a los cuales, se les determinó niveles de Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) en sangre. En los análisis de los niveles

plasmáticos de ECA2, se tomo en cuenta el sexo, representando los varones más del 50% de la muestra. Seguido de la zona geográfica, más del 50% de ellos eran latinoamericanos. Es de hacer notar que, se comparo la ECA2 con el IMC elevado, el estado de diabetes, edad avanzada, la presión arterial sistólica, el tabaquismo, el colesterol LDL, mas de 5.000 de los 10.753 participantes tenían antecedentes de hipertensión, más de 4.000 tomaban medicación antihipertensiva, todos estos son factores de riesgo cardiovascular. El estudio dio como resultado que, los altos niveles de ECA2 se los asociaron fuertemente con un riesgo aumentado de muerte, enfermedad cardiovascular y diabetes. En diferentes estudios clínicos se ha observado que, la función de la ECA2 es convertir la Angiotensina II en Angiotensina 1-7. Y esta Angiotensina 1-7 produce un efecto vasodilatador y antiproliferativo. Lo cual sería contario para desarrollar hipertensión, insuficiencia cardiaca, daño cardiovascular y muerte por infarto. También la ECA2 tiene la función de degradar la Angiotensina I a Angiotensina 1-9 que es un péptido inactivo. Ahora otros estudios y análisis epidemiológicos aseveran que la ECA2 se podría actuar de la siguiente manera, al haber un aumento de los niveles de ECA2 en plasma el efecto vasodilatador de la Angiotensina 1-7 sería más bien beneficioso para las enfermedades cardiovasculares, el riñón y diabetes. Debido a que ECA2 se encuentra en hígado, riñón, corazón, testículos, pulmones, sistema nervioso central y la placenta. En su trabajo Cracover et al. describieron que en ratones de 6 meses de edad, con deleccion del gen de la ECA2 hay una reducción de la contractilidad cardiaca y de la presión tanto ventricular como aortica. En ratas Sprague-Dawley el infarto agudo de miocardio, inducido mediante ligadura de la arteria coronaria izquierda, aumenta la expresión génica cardíaca de la ECA y la ECA2. A su vez, en un estudio en humanos la actividad de la ECA2 estaba aumentada en los ventrículos de pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática como a hipertensión pulmonar idiopática primaria, en comparación con controles sanos. El tratamiento con ARA-II en el modelo murino de infarto agudo de miocardio, inducido tras ligadura de la arteria coronaria aumentó 3 veces la expresión génica de la ECA2 en el miocardio viable, en comparación con el grupo con infarto agudo de miocardio tratado con vehículo. En otro estudio se usó un vector lentivírico con sobreexpresión del gen murino de la ECA2 en el corazón de las ratas Sprague-Dawley, y se observó que había protección frente a la fibrosis y la hipertrofia secundaria a la infusión de angiotensina II. En la nefropatía diabética, se cree que tras la inhibición de la ECA2 habrá un incremento de la acumulación de angiotensina II, y se supone que la angiotensina 1-7 debería de estar disminuida. Hay estudios que indican que la angiotensina 1-7, péptido activo, puede atenuar la hipertrofia secundaria a acumulación de angiotensina II. Esto invitaría a pensar que en la nefropatía diabética, los valores elevados de la ECA contribuyen de forma importante al daño glomerular. En resumen, la combinación de valores elevados de la ECA con valores disminuidos de la ECA2, es decir, el aumento del cociente ECA/ECA2, sólo puede conducir a un incremento de la formación de angiotensina II, y esta disminución de la ECA2 conducirá a una disminución de la formación de angiotensina 1-7, péptido con acciones vasodilatadoras y antiproliferativas. En el riñón y en el pulmón se cree que los datos hasta ahora publicados, indican que los efectos beneficiosos de la ECA2 deberían ser en gran parte el resultado de una disminución de los valores locales de angiotensina II. Es posible, sin embargo, que en el corazón la ECA2 ejerza efectos beneficiosos debido a un aumento de los valores de angiotensina 1-7, un péptido que posee efectos antifibróticos en este órgano. En este análisis epidemiológico asocia directamente a la ECA2 con daño orgánico o muerte, sin contar con estos estudios anteriores sobre los efectos beneficiosos de la ECA2 vía Angiotensina 1-7. Además es este estudio epidemiológico, a los pacientes de la cohorte que se les tomo la muestra de ECA2 tenían IMC mayor de 25, HTA, Colesterol LDL y Diabetes. Todos estos son factores de riesgo cardiovascular y pueden ser por si solos o juntos las causas de las muertes, infartos, accidentes cerebro vasculares e insuficiencia cardiaca que fueron observadas. Al parecer este hallazgo de altos niveles de ECA2 podrían atribuirse como respuesta del organismo para intentar disminuir el daño miocardico, daño renal, daño hepático o daño a nivel cardiovascular. Y no como un riesgo por si misma o como marcador de mortalidad o enfermedad cardiometabolica. Recomendaría que se realizaran en un futuro estudios comparativos de niveles ECA2 junto con niveles de Angiotensina 1-7 y su asociación con daño cardiovascular, daño renal, diabetes y muerte. Copyright © SIIC, 2021

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María Agustina Miragaya 
Instituto Médico Río Cuarto, Río Cuarto, Argentina

El mecanismo de acción de la ECA y sus efectos neuro humorales sobre la regulación cardiovascular ya son conocidos, como así también, el bloqueo de esta enzima con fines terapéuticos en hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el estudio PURE, publicado por The Lancet, nos aporta una nueva utilidad de esta enzima, a través del dosaje sérico de la misma. Los autores comprobaron que los niveles de ECA son un predictor de muerte cardiovascular, infarto, ACV, diabetes y muerte por todas las causas, independiente de los factores de riesgo clásico tales como el tabaquismo, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, etc. La solidez del artículo está basada en que fue un estudio prospectivo, de 9.4 años de seguimiento, que involucró a 27 países, con

un amplio rango etario y de condiciones subclínicas, lo que hacen que los resultados obtenidos sean aplicables a toda la población. Tuvieron en cuenta, además, que las mínimas diferencias de dosaje de ECA obtenidas en la población asiática, tenían relación con su índice de masa corporal y no estaba influido por otras variables. Realizaron además un subanálisis, en el que demostraron que el consumo de fármacos inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de la ECA, como así también betabloquenates y antagonistas cálcicos, muy frecuentemente utilizados en los pacientes cardiópatas, no influye en el resultado del dosajesérico de esta enzima; todos estos puntos, se convierten las fortalezas de este estudio.
A pesar de ser un estudio de más de 9 años de seguimiento, en el contexto de la pandemia que estamos atravesando, estudiaron la relación de la ECA con el SARS-CoV-2, ratificando que esta enzima facilita la entrada viral a las células; pero frente a las dudas sobre si se requiere o no suspender los antihipertensivos como los i ECA y los ARA2, concluyeron que no es necesario alterar los esquemas terapéuticos habituales de estos pacientes; a pesar de que son necesarios más ensayos clínicos para corroborarlo.
Si bien ya es conocida la importancia de esta enzima tanto a nivel fisiológico como terapéutico en personas con enfermedad cardiovascular, ahora se le agrega una nueva utilidad, que es el valor pronostico, como predictor independiente, de diabetes, infarto, ACV y mortalidad, lo que derivará posiblemente, en la incorporación del dosaje sérico de la ECA en los laboratorios de análisis rutinarios de nuestros pacientes, es pos de prevenir enfermedades cardiovasculares (que son la principal causa de mortalidad en el mundo) y mejorar las acciones terapéuticas dirigidas a evitar que estas enfermedades continúen progresando. A pesar de tener un futuro prometedor, no debemos olvidar la relación costo-beneficio de utilizar este método, según el medio en el que desarrollamos nuestra profesión.
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Mary Luz Gunturiz 
Instituto Nacional de Salúd Pública, Instituto Nacional de Salúd Pública, México, México

Introducción
Bajo el contexto de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado el confinamiento o cuarentena como la medida más eficaz para contener la propagación del virus, basado en epidemias anteriores ocasionadas por los virus SARS- CoV y MERS. De acuerdo con esto, la mayoría de países adoptaron medidas para el control de la propagación del virus SARS-CoV-2. Entre ellas fueron instauradas de forma indefinida y hasta que las condiciones epidemiológicas permitan la anulación de esta medida, las cuarentenas generalizadas, prohibición de realización y asistencia a eventos masivos, suspensión de eventos deportivos y actividad física recreativa, entre otros. Como esta bien descrito, el confinamiento genera varios problemas de salud, tanto físicos como psicológicos, siendo la inactividad física uno de

los principales factores de riesgopara la presentación de enfermedades cardiovasculares, obesidad, depresión, ansiedad, varios tipos de cáncer, entre otros. La actividad física para mantener y mejorar la salud debe ser vista como una política pública para la población general y debe ser abarcada desde una perspectiva integral tanto en confinamiento hasta que se retorne a condiciones relativamente normales para realizar actividad física, ejercicio y deporte (1-3).
Durante estos meses de infección por COVID-19 y de pandemia, se han observado múltiples manifestaciones clínicas, compromiso de órganos y secuelas de diferentes magnitudes a nivel pulmonar, cardiaco (miocarditis, pericarditis e incluso falla cardíaca), musculo esquelético, gastrointestinal y hepático, entre otras, por lo que se ha recomendado que los atletas que se hayan infectado con COVID-19 sean evaluados por su médico especialista en medicina del deporte, cuando sea posible para que este otorgue el permiso de retorno deportivo. Independientemente de las medidas especificas que se adopten en cada país, es claro que el ejercicio físico realizado debe de ser una práctica segura para reducir el riesgo de infección y debe resultar beneficioso para nuestra salud física y mental después de un estado de confinamiento tan duradero, por lo que, al realizar ejercicio físico, el disfrute y la sensatez, y no la ansiedad, deben de ser los objetivos fundamentales en estas etapas iniciales de la fase de desconfinamiento. Como lo describen Salman et al (4), en el articulo de referencia, existen varias preocupaciones respecto a la etapa posterior a la enfermedad por COVID-19, como el potencial de daño cardíaco, incluida la miocarditis viral, debido a que el ejercicio en presencia de miocarditis se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. Aun hoy se desconoce la incidencia de miocarditis en asintomáticos o con enfermedad leve a moderada aunque se ha reportado lesión del músculo cardíaco y miocarditis en pacientes con infección por este virus que han sido hospitalizados con tasas entre el 12.5% y 30% además de una deformación anormal del ventrículo izquierdo, por lo que es indispensable evaluar a los deportistas post-infección por este agente patógeno y descartar la afectación cardíaca. Debido a la compleja fisiopatología que trae aparejada esta infección, no se debe dejar de lado la posibilidad de desarrollar otros cuadros clínicos como trastornos de la coagulación, trombosis venosa y eventual tromboembolismo pulmonar, más allá de las potenciales complicaciones miocárdicas ya mencionadas (4,8).
Estudios de resonancia magnética nuclear cardíaca en deportistas con una media de edad de 19 años infectados por COVID-19 con síntomas leves a moderados han evidenciado inflamación del miocardio después de la recuperación de la enfermedad por COVID-19, hallazgos que deben ser replicados en un número mayor de deportistas, para determinar su riesgo de desarrollar arritmias u otras complicaciones que podrían a ser fatales (5).
De acuerdo con lo anterior, la reanudación de la actividad física debe realizarse una vez se hayan establecido los diferentes niveles de riesgo y diseñado estrategias para el control de dicha actividad en intensidad y tiempo, dependiendo si las personas post- COVID presentaron síntomas leves o moderados. De esta manera se ha descrito que estos individuos pueden hacer ejercicio después de al menos siete días sin síntomas y comenzar con por lo menos dos semanas de esfuerzo mínimo, para ir aumentando en tiempo e intensidad de manera paulatina, por lo que Salman et al, recomiendan tener en cuenta la aptitud física de la persona antes de la enfermedad y adaptar la orientación, evaluando mediante exámenes físicos y psicológicos si estos pacientes (deportistas) pueden iniciar su programa de actividad física de manera segura. Los deportistas con síntomas leves o moderados que cursan la enfermedad en aislamiento domiciliario, y persisten con síntomas por la infección por COVID-19, requieren estudios y estratificación del riesgo de complicaciones por la infección activa, previo a considerar la evaluación al retorno deportivo. Completados estos estudios y con los hallazgos diagnósticos post infección por COVID-19, es posible considerar su retorno a su práctica deportiva o seguimiento de las complicaciones presentadas de acuerdo a los diagnósticos y las recomendaciones que estén implementadas en cada país (4, 5, 9).
De acuerdo con la Sociedad Argentina de Cardiología y Federación Argentina de Cardiología, la lesión cardíaca, valorada por la troponina de alta sensibilidad, es un marcador de lesión, daño miocárdico y miocarditis en los pacientes hospitalizados por COVID-19 y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, prueba que deben ser incorporada dentro del examen físico y pruebas de diagnostico para la valoración de las complicaciones miocárdicas que podrían sufrir deportistas después de la infección por COVID-19 (5). Finalmente, si bien es cierto que la actividad física es siempre recomendable para tener una buena calidad de vida, en pacientes sean o no deportistas, que hayan tenido COVID-19, esta debe ser monitoreada y programada de manera tal que prime la seguridad física y emocional. El seguimiento para el oportuno diagnóstico de complicaciones y secuelas por el COVID debe llevarse a cabo de manera rigurosa y periódica y se debe concientizar a los pacientes de informar sobre cualquier síntoma por insignificante que les parezca pues con el desconocimiento sobre los mecanismos de acción de este virus, esa información podría ser relevante y salvar vidas. Referencias
1. Kalazich Rosales C, Valderrama Erazo P, Flández Valderrama J, Burboa González J, HumeresTerneus Dl, Urbina Stagno R, et al. Orientaciones Deporte y COVID-19: Recomendaciones sobre el retorno a la actividad física y deportes de niños niñas y adolescentes. Rev. chil.pediatr. [Internet]. 2020; 91(7): 75-90. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062020000700075&lng=es. http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i7.2782.
2. Yáñez F, Radice F, Moran M, et al. Propuesta de protocolo para regreso a la actividad deportiva en el fútbol. Documento oficial de la Comisión Médica de ANFP. (2020) http://anfpfotos.cl/notas/Propuesta_Protocolo_ANFP_Abril_2020_2.pdf. 3. Blair SN. Physicalinactivity: thebiggestpublichealthproblem of the 21st century. British Journal of Sports Medicine, 2009;43:1-2.
4. Salman D, Vishnubala D, Le Feuvre P, Beaney T, Korgaonkar J, Majeed A, McGregor AH.Returningtophysicalactivityafter covid-19. BMJ, 2021;372:m4721. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4721.
5. Sociedad Argentina de Cardiología y Federación Argentina de Cardiología. Evaluación previa al retorno a la actividad física en deportistas post infección por COVID-19. Disponible en: https://www.sac.org.ar/institucional/evaluacion-previa-al-retorno-a-la-actividad-fisica-en-deportistas-post-infeccion-por-covid-19/. Acceso Febrero 8 de 2021. 6. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, etal. Extrapulmonarymanifestations of COVID-19. NatMed, 2020;26:1017-32. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3 pmid: 32651579 7. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, etal. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med, 2020;383:120-8.
doi: 10.1056/NEJMoa2015432 pmid: 32437596 8. Bompard F, Monnier H, Saab I, etal. Pulmonaryembolism in patientswith COVID-19 pneumonia. EurRespir J, 2020;56:2001365. doi: 10.1183/13993003.01365-2020 pmid: 32398297.
9. UniversitatOberta de Catalunya. Recomendaciones para volver a hacer actividad física en la calle. Disponible en: https://cienciasdelasalud.blogs.uoc.edu/recomendaciones-para-volver-hacer-actividad-fisica-en-calle-covid/

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Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Jefe de Guardia Mèdica, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

A fines de 2019 se describe una nueva infección viral producida por un coronavirus en el sudeste asiático, capaz de trasmitirse de persona a persona por su principal vía, la aérea, como gotitas de flugge. Esta enfermedad conocida como Coronavirus 2019 (COVID-19) se extendió rápidamente a nivel global por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS), en marzo del 2020, la declara como pandemia.
En la región de Lombardía, norte de Italia, se situó uno de los epicentros impactantes en términos de mortalidad provocadas por esta enfermedad. En el Hospital Civil de la ciudad de Brescia se registraron consecutivamente 99 pacientes con COVID-19 y neumonía, que fueron hospitalizados luego de ser diagnosticados por hisopado nasofaríngeo con pruebas positivas de PCR (reacción en

cadena de la polimerasa), radiografía de tórax y tomografía axial computada de tórax. Estos pacientes fueron seguidos en 2 ramas de estudio, sólo si completaban 14 días de internación.
En este estudio observacional demográfico de 2 grupos comparativos: uno con antecedentes de enfermedad cardiológica (n = 53), y el otro sin enfermedad cardiológica (n = 46); con una edad promedio de 67 años, en su gran mayoría fueron varones (81%), los mismos fueron de características homogéneas. Con excepción en el grupo de enfermedades cardíacas, quienes tenían una edad promedio mayor, determinaciones de laboratorios con niveles más elevado de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) y troponina t de alta sensibilidad (TnT).
El período de seguimiento fue de 3 semanas durante el mes de marzo del 2020. Con respecto a los decesos, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de enfermos cardiológicos vs. no cardiológicos (35,8% vs. 15,2%, p = 0.019) y más de la mitad de los pacientes cardiópatas tuvieron graves complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), shock séptico y eventos tromboembólicos (ETE). Además, casi una quinta parte de los pacientes requirieron ventilación no invasiva y a los pacientes que necesitaron intubación y ventilación mecánica se los excluyeron del estudio. La media de óbito fue de 8 días para el primer grupo y 10 días para el segundo grupo.
Los enfermos con neumonía por COVID-19 y enfermedad cardiológica vs. los no cardiológicos tuvieron mayores eventos tromboembólicos (26% vs 6%, p = 0.1) y shock séptico (11% vs. 0%, p = 0.02) En el brazo de estudio asignado para pacientes con enfermedades cardíacas que tuvieron peores resultados evolutivos, se destacan preexistencias al momento de la admisión hospitalaria como ser dislipemias, fibrilación auricular, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca, injuria miocárdica, enfermedad renal crónica y anomalías de laboratorio tales como linfopenia, niveles elevado de productos de degradación del fibrinógeno como el dímero-D, también se mostró elevada la TnT y NT-proBNP, y la procalcitonina, como precursor de la calcitonina e indicador de infección.
Con respecto a los eventos tromboembólicos de los pacientes internados con neumonía por COVID-19, 15 en su totalidad, fueron tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre todo en quienes además del ETE, se le agregaba un dosaje elevado del dímero-D. Su uso fue aceptado incluso en quienes padecían coagulopatía por consumo de factores de la coagulación provocada por la sepsis.
Cuando se compara sobrevivientes y no sobrevivientes, y se analiza el nivel de biomarcadores como TnT y NT-pro-BNP al momento de la admisión hospitalaria, al elevarse los mismos nos muestran que son indicadores útiles en cuanto a una peor evolución clínica, sobre todo si el primer marcador (TnT) forma una curva de valores descendentes. Dicha caída de determinaciones, nos muestra un parámetro que acompaña a las externaciones nosocomiales tempranas, y con respecto al segundo, el TN-pro-BNP, alcanzó significancia estadística p = 0.05 al demostrar que es un predictor de mortalidad.
Los pacientes que usaron como tratamiento ACE/ARB/ARNI (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador de los receptores de angiotensina/inhibidor de los receptores de neprilysin y angiotensina), no tuvieron diferencia estadística al ser comparados en el uso de dichos fármacos entre sobrevivientes y no sobrevivientes (p = 0.24), aunque hubo una alta suspensión de estos tratamientos debido a hipotensión arterial grave.
La crítica al estudio es por la modalidad de selección de los pacientes incluidos y el pequeño tamaño del muestreo de los participantes del trabajo. Por lo tanto, los datos hallados pudieron haber influido en los resultados, pero sin lugar a dudas, al ser comparado con otros estudios relacionados en pacientes COVID-19, los datos obtenidos demuestran que las comorbilidades cardiológicas aportan un factor agravante.
Para concluir, este estudio nos deja como enseñanza que los pacientes enfermos de COVID-19 con neumonía, que además padecen enfermedades cardiológicas que tienen una mayor tasa de eventos tromboembólicos, shock séptico y alta mortalidad durante el período de hospitalización, que el grupo que no presenta dicha patología coadyuvante.
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