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Ingela Carolina Ríos Jiménez 
Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

El índice de recuperación cardíaca constituye, según lo señalado en el artículo, un marcador predictivo no invasivo de la capacidad de adaptación del cuerpo luego del estrés por actividad física. Al determinarse una medida de la relación entre la reactivación del sistema nervioso parasimpático y el cese de la actividad simpática es posible determinar los riesgos cardiovasculares asociados con la velocidad en la que se da dicha transición. Dentro de la relevancia de esta consideración no es despreciable el impacto potencial que puede constituir su estudio toda vez que en algunos ensayos clínicos se lo ha colocado incluso al nivel de la hiperglucemia como factor de riesgo cardiovascular. El metanálisis en el que se incluyen los estudios de cohorte prospectivos brinda una aproximación

desde la evidencia actual a encontrar esa relación de la tasa de atenuación del índice de recuperación de la frecuencia cardíaca con la tasa de mortalidad general en la población en estudio. Como comentario a los criterios de exclusión, se considera apropiado el hecho de que no se haya tenido en cuenta la población con preexistencia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo mayores y de aquellos que tuvieron indicación de una prueba de ejercicio por sintomatología cardiovascular, esto disminuye posibles factores de confusión y sesgos de selección que mellan la validez de los estudios. Se considera importante profundizar el estudio de este marcador toda vez que con los datos encontrados es interesante la relación de aumento de riesgo cardiovascular con el valor decremental cada 10 latidos. Por otro lado parece razonable encontrar el tiempo de medición adecuado, ya que pese a que no hay diferencias significativas entre el tiempo de medición de 1 a 2 minutos sí es importante la manera en qué la sensibilidad aumenta para una exposición de dos minutos. Pese a que no se realiza rutinariamente, se debe tener en cuenta dentro de la práctica clínica como un posible foco de detección temprana de eventos cardiovasculares, es complejo por la cantidad de factores de riesgo como el hábito de fumar, la obesidad y la dislipidemia, que pueden interferir en la interpretación de los hallazgos; sin embargo, vale la pena considerarlo.
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Diego Martín Cesario 
Director Médico Hospital Público Villa Constitución, Hospital Público Villa Constitución, Hospital Público Villa Constitución, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la causa principal de morbimortalidad a nivel mundial.¹ Es por ello que numerosas investigaciones científicas intentan detectar poblaciones vulnerables para llevar a cabo estrategias de prevención que permitan a los servicios de salud pública y privada disminuir la incidencia de estos eventos letales, situación que se agrava en los países subdesarrollados. La inflamación crónica es un proceso necesario en la evolución de la aterotrombosis,² que contribuye a la aparición y progresión de múltiples síndromes (como la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, entre otras) finalizando el ciclo con la aparición de eventos clínicos duros como el stroke, el infarto agudo de miocardio y la muerte por causa cardiovascular. El proceso inflamatorio es una respuesta del tejido vivo vascularizado a

una lesión.³ Este mecanismo de defensa persigue el objetivo de contener, aislar la lesión, defender de microorganismos invasores, inactivar toxinas, preparar el tejido para la cicatrización y la reparación. El proceso, cuando se cronifica, puede generar efectos deletéreos para el organismo, compartiendo este principio lesivo común a numerosas enfermedades inflamatorias crónicas (EIC). La patogénesis básica relacionar la ateromatosis con el interjuego de la genética individual, los factores de riesgo cardiovascular clásicos, la edad, los factores metabólicos, los fármacos utilizados en el tratamiento, factores relacionados con la propia enfermedad inflamatoria y el grado de inflamación presente. Estas entidades, al generar un proceso inflamatorio crónico, promueven infiltración por células mononucleares, es decir macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, destrucción de tejidos, por lesión persistente o inflamación o por ambas, e intentos de curación mediante reposición del tejido conjuntivo, que a su vez provoca proliferación vascular (angiogenia) y fibrosis. Todo el proceso anterior favorece la rotura de placas ateroscleróticas vulnerables, así como un estado protrombótico y se asocian finalmente con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.⁴ El mecanismo inmunitario implica la actuación de los macrófagos, que inicialmente son protectores, pero el permanente depósito de lípidos dentro de los macrófagos activa el sistema adaptativo con memoria y con fenotipo inflamatorio, que se denomina memoria inmunitaria activa. De este modo se establece el vínculo entre nutrición excesiva crónica, metainflamación y resistencia a la insulina, elemento central en las patologías metabólicas. Por otra parte, el continuo enriquecimiento de las placas con colesterol conduce a la liberación de cristales de colesterol fuera del espacio extracelular, que perpetúan los mecanismos proinflamatorios deletéreos que contribuyen fuertemente a la progresión de la aterosclerosis. Es importante aclarar que la inflamación crónica es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamación activa, la destrucción de tejido y la curación sobrevienen simultáneamente. El artículo de Baena Díez JM y colaboradores Riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad,⁵ es un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó casi un millón de personas, donde el 3.9% tenía diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica mediada por la inmunidad (EICMI). Es el primer gran estudio clínico que demuestra la asociación que existe entre las EICMI prevalentes y su impacto en la aparición de enfermedades cardiovasculares (ECV). Los autores concluyen que el diagnóstico de enfermedades inflamatorias crónicas mediadas por la inmunidad implican un aumento en el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (CV) y de mortalidad global a seis años de seguimiento (particularmente aumentado en aquellos individuos que presentan diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoidea). Desde el punto de vista preventivo, la mayoría de los puntajes de riesgo CV no están diseñados para poder aplicarse en una población con enfermedades inflamatorias crónicas, como consecuencia, el riesgo real tiende a subestimarse. Este trabajo científico permite comenzar a pensar en la posibilidad de construir un puntaje de riesgo CV orientado a este tipo de patologías. Desde el punto de vista epidemiológico, los individuos con diagnóstico de EICMI fueron más añosos que el grupo control y tuvieron en el análisis multivariado un peor riesgo CV no explicado por los factores de riesgo CV habituales. Entre las limitaciones del estudio se destaca la falta de inclusión de la gravedad de la enfermedad inflamatoria como variable a evaluar y el sesgo de carga de la información al sistema informático, ya que en este registro español participan todos los médicos de atención primaria de la región de Cataluña. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Las 10 principales causas de muerte. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.
2. Hansson GK, Libby P, Tabas I. Inflammation and plaque vulnerability. J Intern Med 278:483-93, 2015. 3. Compendio de Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Novena Edición. Capítulo 3: Inflamación y Reparación. Editorial Elsevier, 2017.
4. Consenso Riesgo Cardiovascular en las Enfermedades Inflamatorias Crónicas. Revista Argentina de Cardiología 87(2), 2019.
5. Baena-Díez JM, et al. Association between chronic immune-mediated inflammatory diseases and cardiovascular risk. Heart 104:119-126, 2018.

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Nicolás Zavaley 
Cardiólogo especialista en Cardioangiología Intervencionista y Hemodinamia, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, CABA, Argentina

Teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común en todo el mundo, y que su incidencia es aproximadamente de hasta un 3%, probablemente siga en crecimiento a medida que aumenta la expectativa de vida; pero este aumento de la incidencia no solo se explica por el incremento de la longevidad poblacional lo cual nos pone frente a un escenario muy interesante. Sabemos que se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos que en los pacientes sanos, aumentando los días de internación y disminuyendo la calidad de vida cada año de los pacientes afectados. La fibrilación auricular es cada vez más diagnosticada en su estado asintomático, por telemetría en pacientes internados, por análisis de memoria de dispositivos implantables, por

programas de pesquisa, y por dispositivos caseros, lo que nos ha permitido tener cada vez más pacientes con fibrilación auricular asintomáticos que acuden a la consulta médica. La mayoría de los estudios observacionales se realizan en pacientes sintomáticos y no reflejan los datos del mundo real; y muchos pacientes asintomáticos podrían tener peor pronóstico por la demora en el diagnóstico de la arritmia y por lo tanto en el retraso de la implementación del tratamiento óptimo con anticoagulantes. Si bien el estudio ORBIT AF tiene muchas limitaciones, nos muestra que el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos en regiones distintas del sistema nervioso central, sangrado mayor y muerte fue similar en pacientes con fibrilación auricular sintomáticos como asintomáticos, y nos aporta información valiosa en cuanto al pronóstico de los pacientes asintomáticos, por lo que se debería hacer énfasis en el tratamiento de estos individuos.
Para un futuro próximo se deberían realizar más estudios aleatorizados prospectivos para optimizar el tratamiento de los pacientes asintomáticos. Copyright © SIIC, 2019

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Manuel Chaple 
Titular de la Universidad Laica "Eloy Alfaro", Universidad Laica Eloy Alfaro, Universidad Laica Eloy Alfaro, Manabí, Ecuador

La rehabilitación cardíaca representa una mejoría en la calidad de vida de los pacientes cardíacos y de esta forma reduce el reingreso de estos enfermos a los centros de salud de atención secundaria y terciaria, lo cual se destaca en esta investigación llevada a cabo en la Universidad de Illinois, en Chicago, cuyo objetivo fue evaluar la importancia de la rehabilitación cardiovascular, donde los autores enfatizan en la trascendencia de la derivación y la adhesión a esta intervención como modificadora de la calidad de vida. Actualmente la rehabilitación cardiológica se ha convertido en una intervención multifacética para la salud en esos pacientes, permitiéndoles su integración satisfactoria a la sociedad y a sus labores diarias en dependencia de las posibilidades y de la magnitud

de su enfermedad, ya que les aporta muchos beneficios, entre los que se destacan el incremento significativo de su capacidad aeróbica, de la calidad de vida, y la erradicación de los factores de riesgo modificables (dislipidemia, hipertensión arterial, hiperglucemia, sobrepeso y obesidad, entre otros), mejorando además la adhesión a la medicación y el pronóstico. Para llevar a cabo esta investigación en la Facultad de Ciencias Aplicadas a las Ciencias de la Salud de la Universidad se adecuó un espacio físico nuevo conformado por cinco departamentos: fisioterapia, nutrición y kinesiología, ciencias de la información biomédica, terapia ocupacional y, finalmente estudios acerca de discapacidad, donde los pacientes son atendidos por un equipo multidisciplinario.
Es importante destacar que las diferencias etarias, étnicas, de sexo, de comorbilidades y de gravedad de la enfermedad no deben considerarse como criterios de exclusión, y los autores demostraron que, en este período corto de tiempo, hubo una destacada participación que, comparada con la media a nivel nacional, fue mucho mayor.
Entre los resultados obtenidos hay que destacar que si se comparan los datos aportados por la American Heart Association en la que sólo un 7% de los pacientes, en este estudio, el porcentaje de individuos afroamericanos derivados a rehabilitación fue del 68%, cifra altamente significativa. La estrategia utilizada por los investigadores fue que el área de rehabilitación estuviera muy cerca del consultorio. Como conclusión podemos señalar que mientras más cerca esté el consultorio del área de rehabilitación, se alcanzaría una mayor participación de estos pacientes en estos programas, lo que se demostró en esta investigación, lográndose un 97% de participación en la rehabilitación.
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