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José Picco 
Coordinador de docencia en investigación, Instituto de Cardiología y Deporte Wolff, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente después de los 55 años. El riesgo de presentar FA a lo largo de la vida es de 25% en hombres y mujeres, y se incrementa exponencialmente con el envejecimiento. Globalmente, la población añosa es la que más ha crecido en las últimas décadas, lo que implica una pandemia en desarrollo en este tiempo. Se estima que para el año 2050 la prevalencia de FA va a ser alrededor del 2.5%. Desde antes del estudio de la cohorte de Birmingham, en 2006, que propone el puntaje de CHADS2, donde se manifiestan los factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer eventos embólicos, se sabe que cerca del 99% de los trombos se generan

en la aurícula izquierda, y de estos, más del 90% se producen en la orejuela auricular izquierda.
Este remanente embrionario de la aurícula izquierda, que aparentemente no desarrolla ninguna función auricular, puede presentar varias formas que también se han asociado con mayor formación de trombos. Lo interesante del artículo publicado en International Journal of Cardiology, es que describe como la actividad metabólica del endotelio cardíaco está expresada con mayor frecuencia en el endocardio de la orejuela auricular izquierda, a diferencia de la orejuela auricular derecha. Esta expresión aumentada de genes procoagulantes y proinflamatorios en células aisladas de la orejuela auricular izquierda a diferencia de la orejuela derecha explicaría por qué los trombos se presentan con esta frecuencia en la orejuela izquierda y no en la derecha cuando está presente la fibrilación auricular. Si a esto sumamos que los factores que incrementan el riesgo de eventos embólicos como los incluidos en el puntaje de CHADS2VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad, diabetes, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular previa y sexo femenino) se asocian con aumento de expresión de factores proinflamatorios y procoagulantes, tenemos la combinación perfecta para el desarrollo de coágulos que posteriormente embolizarán y generarán eventos. Además de controlar los factores de riesgo, se debe iniciar anticoagulación oral a los pacientes que lo ameriten, si tomamos esta información importante que explica por qué los trombos se presentan con mayor frecuencia en la orejuela izquierda y logramos controlar estos factores proinflamatorios en la orejuela, disminuiríamos la formación de coágulos y con ello la incidencia de eventos, siendo una potencial estrategia para pacientes seleccionados (por ejemplo enfermos con contraindicación absoluta para anticoagulación).
Considero que este estudio es un desencadenante para producir trabajos posteriores que mejoren el tratamiento de la fibrilación auricular y enriquezcan nuestro conocimiento.
Copyright © SIIC, 2019

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Iván Mendoza(1) y Iván Britto(2) 
(1)Director Médico Asociado, Hospital Jackson Memorial, Electrofisiología, Miami, EE.UU.
(2)Director Médico Asociado, Hospital Jackson Memorial, Electrofisiología,

El Síndrome de Brugada (SB) es uno de los temas que más fascinación despierta en Cardiología, fue presentado por primera vez por los hermanos Pedro y Joseph como póster en el Congreso de NASPE en 1991 (1), y luego publicado en 1992 (2). Se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y la predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita (2).
El electrocardiograma (ECG) de estos pacientes es característico y muestra variaciones del punto J y el segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3), que definen 2 tipos bien definidos de patrón electrocardiográfico: el llamado Tipo 1 (coved-type), consiste en la elevación del punto J y del Segmento ST = 2 mm de convexidad superior y Onda T negativa,

en una o más derivaciones precordiales derechas que incluyen V1 y V2, registradas en el segundo, tercer o cuarto espacio intercostal, que aparecen en forma espontánea o después de un test con bloqueantes de los canales de sodio (tales como ajmalina, flecainida o procaínamida) y estados febriles (3,4). El patrón tipo 2 (silla de montar) con V1 = 2 mm seguida de una elevación convexa del Segmento ST = 0,05 mV con Onda T variable en la derivación V1, y positiva o plana en la derivación V2 (3,4). Además deben excluirse las llamadas Fenocopias de Brugada (FB) antes de establecer el diagnóstico de SB (4,5). Justamente las FB es el tema de estos comentarios relacionados con el excelente artículo de revisión en esta revista por los doctores Cruz López, Baranchuk y Xu sobre los avances y reconocimiento del abordaje de las FB (6). Estos autores, particularmente el doctor Baranchuk, han sido los líderes en la descripción y difusión del conocimiento sobre la FB, y en su artículo en forma muy didáctica explican su definición, la que incluye los criterios, diagnósticos, etiología, posibles mecanismos y pronóstico (6-7). El término Fenocopia se adopta porque se trata de una condición ambiental que imita a otra producida por un gen. En el caso particular de las FB, son entidades clínicas que presentan alteraciones electrocardiográficas similares a las del SB, generadas por condiciones reversibles. El patrón electrocardiográfico indistinguible del SB desaparece al corregirse la causa subyacente (5-7). López Diez y colaboradores resumen en 7 criterios una revisión reciente para definir las FB (6). En el caso de las FB existe la aparición del patrón electrocardiográfico típico, este patrón desaparece al corregirse la causa subyacente, el test con bloqueantes de sodio es negativo. Si la genética está disponible, esta es negativa. Por otra parte, la F de B tiene una baja probabilidad pre-test de tener una SB verdadera determinada por: 1) ausencia de síntomas, 2) ausencia de antecedentes clínicos, 3) ausencia de antecedentes familiares (6-7).

No está bien establecido como los canales iónicos se exponen ante ciertos factores en pacientes con FB. Se presume que la típica elevación del punto J podría explicarse por una reducción de la corriente de entrada del sodio, asociado con un aumento de la salida del potasio en el epicardio, pero no en el endocardio, lo que genera un gradiente transmural, que puede ser más prominente en el tacto de salida del ventrículo derecho (5-7).
La F de B puede clasificarse según patogénesis. Pueden verse en el portal del registro internacional en www.brugadaphenacopy.com.
1) Condiciones metabólicas.
2) Compresión mecánica del ventrículo derecho.
3) Isquemia.
4) Enfermedad miocárdica o pericárdica.
5) Modulación del ECG.
6) Misceláneas.
De acuerdo con el portan electrocardiográfico se clasifican en FB Tipo-1 y Tipo-2.
Uno de los aspectos sin resolver definitivamente es el pronóstico de FB. Se consideran relativamente benignas y dependiente de la causa subyacente. Para estudiar esto los autores han establecido un registro internacional (www.brugadaphenacopy.com ) que suministrará más información sobre la FB (5-7).
Conclusión Un diagnóstico apropiado y rápido del SB y la FB puede ser crítico para el tratamiento, que incluye revertir los factores disparadores, suprimir / terminar las arritmias y prevenir la muerte súbita en el SB, y disminuir el estrés de un diagnóstico errado de SB (5-8). Copyright © SIIC, 2019

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Martín Ibarrola 
Centro Cardiovascular Bella Vista, Buenos Aires, Argentina

El Dr. Martínez Hervas responde a las preguntas acerca del estudio de investigación titulado “Estatinas en altas dosis y regresión de la aterosclerosis subclínica en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada,” publicado en el Journal de Medicina Clínica 138(1):1-6, 2012, en la sección de Entrevistas a Expertos de SIIC.
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es descripta en numerosos estudios como causa de enfermedad coronaria precoz y la valoración ecográfica del grosor de la íntima-media carotídea (GIMC) aporta la evidencia para estratificar el riesgo cardiovascular. La presencia de placas de ateroma carotídeo señala a los pacientes con mayor riesgo en prevención primaria, tal como refiere en sus respuestas el Dr. Martínez-Hervas. La valoración del GIMC es útil para el estudio inicial de estratificación de riesgo cardiovascular

y el seguimiento de la respuesta al tratamiento con estatinas u otros fármacos y las medidas generales utilizadas para reducir los eventos cardiovasculares.
En un estudio con atorvastatina en altas dosis (80 mg/día) se halló que es un fármaco eficaz para la reducción de las placas de ateromas carotídeos. Numerosos estudios con altas dosis de otras estatinas también mostraron una reducción del GIMC y de las placas de ateroma en poblaciones similares. Por ello no puede pensarse en una estatina más eficaz que otras en la prevención cardiovascular, sino en un efecto de clase de estos medicamentos.
De acuerdo con el diseño del estudio, a los 100 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les realizó un estudio ecocardiográfico carotídeo. En 29 pacientes se hallaron placas carotídeas, y de este grupo solo 20 aceptaron participar, recibiendo 80 mg de atorvastatina diarios por un período de dos años. En el seguimiento se realizó una nueva valoración de las placas carotídeas a los 12 y a los 24 meses. Solo 16 pacientes completaron el seguimiento de dos años. El estudio mostró la existencia de la alta prevalencia de ateromatosis subclínica (29%) en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada.
El grupo estudiado es de alto riesgo cardiovascular en prevención primaria, dado que la edad promedio de los pacientes estudiados fue de 50 años. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con placas carotídeas o sin ellas, dado que la edad de los sujetos sin placas de ateroma era en promedio de 46.9 años, en tanto que el grupo que presentaba placas tenía una edad promedio de 58.1 años con un valor de p < 0.001, a pesar de presentar el grupo con placas de ateroma menores valores de colesterol total que el grupo sin placas. Se esperaría que el grupo sin placas de ateroma presentara menor tasa de hipertensión arterial, dado que es reconocida la relación entre los valores de presión arterial y la presencia de ateromatosis subclínica, sin embargo, en la tabla del artículo se encuentran mal colocados los valores comparativos de presión arterial sistólica y diastólica entre ambos grupos, lo que hace imposible valorar este parámetro. Ambos grupos presentaban un GIMC sin diferencias estadísticamente significativas. El grupo con placas de ateroma presentaba mayor perímetro de cintura, valores de glucosa más elevados, y mayor nivel de ApoB. Aunque la evidencia demuestra que la presencia de trastornos metabólicos está asociada conmayor riesgo cardiovascular, en la muestra no hay una diferencia estadísticamente significativa probablemente por el pequeño número de pacientes estudiados.
El artículo refiere que todos los pacientes padecían de hiperlipidemia familiar combinada con un colesterol promedio de 247 mg/dl y se encontraban en prevención primaria, sin embargo solo el 29% en promedio recibía estatinas. Esto refleja la realidad de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular y el bajo número de pacientes con alto riesgo cardiovascular, que no reciben tratamiento preventivo adecuado.
En sus recomendaciones, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) alerta acerca del uso de altas dosis de estatinas y llevar un control glucémico. El estudio Júpiter, un ensayo sobre el uso de rosuvastatina en prevención primaria, demostró un incremento del 27% de diabetes mellitus en pacientes tratados con rosuvastatina en comparación con placebo. Asimismo, el estudio PROVE-IT TIMI 22 sobre trombólisis en infarto de miocardio, reveló que dosis altas de atorvastatina pueden empeorar el control glucémico. No obstante, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan a estos nuevos riesgos. En publicaciones recientes se alerta también acerca del uso de altas dosis de estatinas y trastornos cognitivos. Todo esto debe ser valorado al momento de utilizar altas dosis de estatinas; estudios prospectivos deben valorar estas variables asociadas y su relación con los eventos cardiovasculares para poder estimar el costo-beneficio de las altas dosis de estatinas durante tiempo prolongado, no solo por períodos cortos de 6, 12 o 24 meses. En el diseño de los estudios con atorvastatina y otras estatinas no se plantea como objetivo primario el valor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a alcanzar. Por otro lado, losestudios prospectivos utilizan una dosis fija alta de estatinas, por ejemplo 80 mg de atorvastatina diarios, para alcanzar una reducción del LDL a valores de 70 mg/dl. Es importante realizar medicina basada en la evidencia, no es el valor de LDL a alcanzar el objetivo terapéutico, sino la dosis de estatina utilizada para reducir la tasa de eventos cardiovasculares referidos por estos estudios. Es comprensible que el autor al momento de realizar la entrevista, plantee objetivos de LDL, ya que las guías de prevención cardiovascular y tratamiento hipolipemiante fijan como objetivo terapéutico los valores de LDL.
El estudio referido confirma el valor del estudio ecocardiográfico carotídeo con la valoración del GIMC y detección de ateromatosis subclínica. La utilidad de estos y seguimiento de las placas carotídeas. Plantea la necesidad de estudios prospectivos en prevención primaria de eventos cardiovasculares con altas dosis de estatinas por períodos prolongados. La regresión de las placas carotídeas con altas dosis de estatinas en el tiempo estudiado de solo dos años, no permite inferir que a largo plazo resultara en una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares, dado que no hay estudios prospectivos acerca de esto.
Desconocemos cual es la dosis a largo plazo que presenta mayor costo-beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares en prevención primaria en paciente de alto riesgo cardiovascular al momento actual.
Son muy interesantes estos cuestionamientos, y la valoración del GIMC. Es primordial más allá de la dosis utilizada, la concientización de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular, de la importancia de dicha prevención. El estudio evidencia que en una muestra poblacional solo el 29% de los pacientes de alto riesgo cardiovascular se encontraban en tratamiento de prevención primaria de eventos cardiovasculares.
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Pablo Ariel Tejera 
Jefe de Residentes, Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina

Esta entrevista refuerza la contundente evidencia de las últimas décadas respecto de la relevancia y estrecha relación del síndrome metabólico con las enfermedades cardiovasculares. Como destaca el especialista entrevistado, el síndrome metabólico es una constelación de factores de riesgo de origen metabólico que se acompaña de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. La resistencia a la insulina, que forma parte de este agrupamiento de factores de riesgo, puede contribuir ampliamente a los resultados adversos atribuibles a este síndrome.
La obesidad central se asocia específicamente (por los mecanismos planteados por el entrevistado) con mortalidad cardiovascular y es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trombosis arterial y tromboembolismo venoso. Estudios clínicos y epidemiológicos apoyan la relación existente entre obesidad

y trombosis, que implica mayor expresión de moléculas protrombóticas (inhibidor del plasminógeno 1 [PAI-1-] y factor tisular [TF]), incremento de la actividad plaquetaria y alteraciones de las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación, con niveles aumentados de los factores VIII, de Von Willebrand, VII y fibrinógeno. Adicionalmente, en los últimos años se descubrió el papel protrombótico de las micropartículas, vesículas derivadas del brote de membranas de múltiples tipos celulares, que se encuentran significativamente aumentadas en sujetos con obesidad central.
Como manifiesta el entrevistado, la aparición del síndrome metabólico es un viaje desde el tejido magro y saludable al tejido adiposo blanco, que se asocia con respuesta angiogénica, aumento de macrófagos y alteración en las adipocinas y citoquinas, que conduce a mayor inflamación y pérdida de sensibilidad a la insulina. Estos cambios conducen a hipertensión, hiperglucemia, dislipidemia y estado protrombótico. A su vez, la disminución de óxido nítrico asociada con este estado inflamatorio puede contribuir a la aparición de futuras complicaciones cardiovasculares.
Inflamación y estado protrombótico son dos condiciones presentes en el síndrome metabólico, que cooperan para favorecer la aparición de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y trombosis. Esta entrevista señala la necesidad del papel de toda la comunidad médica de tratar en forma multidisciplinaria las estrategias farmacológicas, pero especialmente las no farmacológicas, de este síndrome relacionado con las enfermedades de mayor mortalidad y morbilidad a nivel mundial.