Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por especialidad Cardiología

Informes comentados

Cardiología

Informe

Autor del informe original
Juana Esthela Hernandez Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Monterrey México
Código Ictus. Evaluación médica por un servicio de atención prehospitalaria
En el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo el manejo prehospitalario tiene relevancia para ofrecer el beneficio de la trombólisis. Se analizaron 21 pacientes divididos en dos grupos según el pronóstico funcional final. No hubo significación estadística en el resultado con la trombólisis. El estado neurológico inicial sí se correlacionó con el pronóstico final del paciente.

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Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
">

Comentario

Autor del comentario
Luz Gracia Don
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo es una entidad clínica incapacitante y con alta mortalidad, que afecta en los Estados Unidos de Norteamerica aproximadamente a 800 000 personas por año, con una incidencia que va en aumento debido al incremento en la longevidad.
Afortunadamente, desde el año 1990 contamos con la posibilidad de realizar tratamientos trombolíticos inravenoso con un activador del plasminógeno tisular (alteplase).
Este fármaco demostró actuar sobre el area de penumbra del ACV en la que la oxigenación es limitrofe, y tiene un tiempo limitado de acción, que se estimó en 3 horas; en los últimos tiempos, esta ventana terapéutica se ha extendido en pacientes seleccionados hasta 4 horas y media. Esta sustancia, al destruir el trombo, tiene la posibilidad de transformar el

ACV isquémico en hemorrágico y,por lo tanto, el paciente debe ser sometido a criterios de inclusión y de exclusión antes de ser aceptado para la realización de tratamiento trombolítico farmacológico. Se debe aclarar, también, que los pacientes en los que se desconoce el tiempo de comienzo (por ej.,los que se despiertan con déficit neurológico) son excluídos, por lo que aquellos que cumplen con todos los requisitos de inclusión son muy pocos.
Teniendo en cuenta esto, una de las limitantes fundamentales para estos tratamientos es el tiempo, por lo que todos los esfuerzos que puedan realizarse para acortar las demoras, tanto prehospitalarias como intrahospitalarias, son fundamentales.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria como la aplicación del acrónimo FAST (por su sigla en inglés:F, caída facial, A, caída de los miembros, S, habla, T, tiempo de demora en llamar al servicio de emergencia) ha mejorado la posbilidad de que los pacientes puedan ser remitidos a una insitución capacitada para atenderlos, por lo que el código ICTUS tendría un muy alto valor.
Tambien se debe tener en cuenta que no todos los pacientes, aunque ingresen en período de ventana y no tengan criterios de exclusión, se recuperarán. A su ingreso al hospital el individuo debe ser sometido a un examen neurológico completo y a la aplicación de la escala del National institute of Health Stroke Scale(NIHSS), el cual, con un puntaje de 0 a 42 evalúa la gravedad del paciente.Aquellos con un puntaje mayor o igual a 6 o que presenten afasia serán incluidos. La realización de una tomografía no contrastada de cráneo es indispensable para excluir hemorragia antes del tratamiento. El tratamiento trombolítico con alteplase es más efectivo cuando la lesión afecta a arterias de pequeño y mediano calibre; en los individuos que tienen ocluídas las arterias de mayor calibre podría utilizarse tratamiento intravascular, con el cual la ventana puede ampliarse a 6 horas. Una de las desventajas del alteplase es que debe administrarse durante una hora,y en una afección en la que el tiempo es indispensable esto sería una contra. Se están realizando estudios con otros trombolíticos, como el tenecteplase, que es más específico, tiene mayor tiempo de actividad y es más efectivo. Además, en algunos centros podría utilizarse el desajuste (mismatch) entre la difusión y el FLAIR por resonancia para detectar el área de penumbra pasible de ser tratada con trombólisis en pacientes con tiempo de comienzo incierto. Estas son las nuevas ventanas que se nos abren en el futuro cercano para el tratamiento de esta entidad clínica tan invalidante.
El trabajo presentado demuestra la realidad en la atención de esta afección, y deja como inquietud la importancia de la difusión de la consulta precoz por parte del paciente y la celeridad en la atención de la emergencia neurológica. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Fernando Filippini
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional de Rosario
Rosario Argentina
La presencia de síndrome metabólico aumenta el riesgo cardiovascular
La resistencia a la insulina continúa siendo el eje en la fisiopatología del síndrome metabólico que incluye dentro de sus criterios la tolerancia alterada a la glucosa, cifras de tensión arterial elevadas, perímetro de cintura por encima de lo normal y anormalidad lipídica. En conjunto, el síndrome metabólico es un factor de riesgo cardiovascular que debe ser diagnosticado y tratado en un principio con modificaciones en el estilo de vida y si es necesario, medicamentos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/149868

Comentario

Autor del comentario
Analía Benavídez
Médica Cardióloga, Sociedad Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina

Resultan interesantes los aportes realizados por el Dr. Fernando Filippini en su entrevista titulada “La presencia de síndrome metabólico aumenta el riesgo cardiovascular”. Como se refiere en el artículo, no existe mucha evidencia acerca de la prevalencia del síndrome metabólico (SM) en la Argentina, tal vez esto se deba en gran parte por la falta de estudios poblacionales representativos de esta enfermedad en el país, y si bien la prevalencia es estimada en un 20%, los estudios realizados informan, aunque de forma parcial, una prevalencia mayor. En una revisión sistemática publicada en 2017, que estudió la prevalencia del síndrome metabólico en la Argentina en los últimos 25 años, se comunicó una prevalencia de 27.5% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 21.3% a 34.1%)

sobre un total de 10 191 sujetos (39.6% varones). Esta resultó más elevada en varones que en mujeres (29.4% vs. 27.4%, respectivamente; p = 0.02).¹ La prevalencia global del SM en la Argentina, en este estudio, es mayor que la prevalencia regional informada en la última revisión sistemática realizada en países de América latina en estudios poblacionales.² Si bien estos datos no reemplazan a un estudio poblacional con muestras representativas de cada región, nos aproxima a la realidad de nuestro país.
En cuanto a la relación entre los distintos componentes del síndrome metabólico, el estrés oxidativo y la inflamación desempeñan un papel primordial, siendo estos factores comunes. Ya que el SM, junto con el resto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), es el promotor de estrés oxidativo y causa disfunción endotelial, al iniciar una cascada de eventos que incluyen alteraciones en los mediadores vasoactivos, respuestas inflamatorias y remodelación vascular que culmina en la enfermedad de los órganos blanco.³
El síndrome metabólico constituye uno de los componentes de la primera etapa del continuum de las enfermedades cardiovasculares, por lo que la prevención primaria desde el consultorio clínico es fundamental.
Se estima que más de cinco millones de muertes prematuras a causa de las enfermedades cardiovasculares entre los hombres, y 2.8 millones entre las mujeres, se proyectan en todo el mundo para 2025. Con un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascularestas, estas cifras podrían reducirse a 3.5 millones y 2.2 millones, respectivamente. A partir de la toma de conciencia de esta realidad, se gestó el proyecto 25X25 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que tiene como objetivo reducir un 25% el riesgo de muerte prematura, es decir la probabilidad de morir entre las edades de 30 y 70 años, a través de un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular (como la hipertensión, el consumo de tabaco, la diabetes y la obesidad) y fija como uno de los objetivos principales la reducción relativa de la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) de un 25%, y para la diabetes y la obesidad, detener a 0 su aumento para 2025.⁴ Para lograr estos objetivos las acciones desde el consultorio ambulatorio son esenciales, entendiendo que los pacientes con FRCV necesitan una intervención activa por parte de los sistemas de salud, tanto con el tratamiento farmacológico y no farmacológico temprano. Como refiere el Dr. Filippini, las modificaciones del estilo de vida que incluyen cambios en la dieta, reducción de peso y ejercicio son las piedras angulares en el tratamiento de esta enfermedad, complementando al tratamiento farmacológico.
Como se refiere en la entrevista, no se ha definido un tratamiento farmacológico antihipertensivo óptimo para pacientes con SM. Aunque existe precaución con respecto al uso de las tiazidas en esta población, dada su capacidad para empeorar la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la hiperuricemia y acelerar la conversión a diabetes, no hay datos que demuestren el empeoramiento de los puntos finales cardiovasculares o renales en pacientes tratados con estos agentes. Los betabloqueantes tradicionales parecen tener un riesgo significativamente mayor de acelerar la aparición de la diabetes y el empeoramiento de mediadores inflamatorios; sin embargo, este efecto parece mucho menos pronunciado o ausente cuando se usan betabloqueantes vasodilatadores modernos. Dado los aparentes efectos metabólicos favorables, los betabloqueantes vasodilatadores deben usarse con preferencia a los betabloqueantes tradicionales cuando estos fármacos son necesarios para la terapia en esta población. Finalmente, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) y el tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio, resulta ser seguro y bien tolerado en los pacientes con SM. Claramente, es necesaria más investigación en esta población para definir el antihipertensivo ideal.⁵

Copyright © SIIC, 2018

1. Diaz A, et al. Prevalencia del síndrome metabólico en Argentina en los últimos 25 años: revisión sistemática de estudios observacionales poblacionales. Hipertens Riesgo Vasc 35(2):64-69, 2018. 2. Lopez Jaramillo P, Lahera V, Lopez Lopez J. Epidemic of cardiometabolic diseases: A Latin American point of view. Ther Adv Cardiovasc Dis 5:119-31, 2011. 3. Dzau VJ, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes. Part I: pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 114(25):2850-70, 2006. 4. Sacco RL, et al. The heart of 25 by 25: achieving the goal of reducing global and regional premature deaths from cardiovascular diseases and stroke. A modeling study from the American Heart Association and World Heart Federation. Circulation 133:674-690, 2016. 5. Owen JG, Reisin E. Anti-hypertensive drug treatment of patients with and the metabolic syndrome and obesity: a review of evidence, meta-analysis, post hoc and guidelines publications. Curr Hypertens Rep 17(6):558, 2015.

Palabras Clave

síndrome metabólico, hipertensión arterial, hiperglucemia, hipercolesterolemia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Breitenstein
Institución: University Hospital Zurich,
Zurich Suiza
Factores que Contribuyen a la Formación de Trombos en la Fibrilación Auricular
En los pacientes con fibrilación auricular, las células del endocardio del apéndice auricular izquierdo expresan más factores protrombóticos y proinflamatorios que las células endocárdicas del apéndice de la aurícula derecha. Los hallazgos podrían ser de gran trascendencia para la creación de nuevas opciones terapéuticas.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147705

Comentario

Autor del comentario
Hugo R. Ramos
, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Esta es una importante investigación que complementa hallazgos de otros estudios de ciencias básicas y clínicas. Por ejemplo, hallazgos anatómicos mostraron que la morfología del apéndice auricular izquierdo (AAI) en “coliflor” sería la más proclive a la formación de trombos y, consecuentemente, al embolismo sistémico. Por otro lado, el estudio ENGAGE (edoxabán vs. warfarina en pacientes con fibrilación auricular), en el cual se estratificó a 4880 pacientes con el puntaje CHA2DS2VASc y se adicionó a la evaluación la troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnT), NT-proBNP y dímero-D, lo que permitió refinar el puntaje clínico y reestratificar a pacientes con aparente puntaje CHA2DS2VASc bajo y considerarlos para prevención primaria de ACV embólico con anticoagulantes orales con un nuevo puntaje llamado ABC. En el estudio de

Breitenstein y colaboradores se demostró en muestras del apéndice auricular derecho (AAD) y del AAI de cinco sujetos caucásicos con fibrilación auricular (FA) que habían sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria o valvular, que el endotelio auricular no responde igual del lado derecho que del izquierdo ante el estímulo con TNF?. Se vio claramente que los factores protrombóticos factor tisular (FT) y el inhibidor del activador del plasminógeno I (PAI-I) se encuentran en niveles similares en el basal en ambos apéndices auriculares, pero ante el estímulo con citoquinas (TNF?), se elevan significativamente más en el AAI en comparación con el AAD. Esto es congruente con los hallazgos clínicos en donde los trombos son más prevalentes en el AAI que en el AAD. Además, en otros estudios se demostró que la expresión de BNP/NT-proBNP es mayor en el AAI que en el AAD como respuesta ante la inflamación, ya que este péptido (BNP), además de expresarse en condiciones de sobrecarga hemodinámica, lo hace con el proceso inflamatorio mediado por citoquinas. Asimismo, en el estudio de referencia, la expresión del inhibidor de las vías del FT (TFPI) no se modificó en el basal ni con la estimulación con TNF?, pero sí se registró una elevación significativa de VCAM-1 como expresión de moléculas proinflamatorias. En síntesis, este trabajo muestra que la respuesta fisiopatológica del AAI en la FA es diferente de la del AAD, que los factores protrombóticos FT y PAI-I están activados y, por el contrario, los que se oponen a esta función, es decir antitrombóticos, se expresan igual en el AAD y en el AAI y que las VCAM-1 aumentan significativamente su expresión en el AAI. Entonces, es razonable hipotetizar que los pacientes con FA tendrían una activación del sistema inflamatorio más evidente del lado izquierdo, relacionada con el diferente tamaño de los apéndices auriculares, es decir el AAD mayor que el AAI, y con flujo sanguíneo más lento en el AAI, lo que produciría mayor estrés endotelial parietal con cambios diferenciales en el estado protrombótico e inflamatorio en el AAI. Desde el punto de vista clínico, esto permitiría repensar y reestratificar a los pacientes en riesgo de sufrir un embolismo sistémico, especialmente ACV, uniendo el cuadro clínico, un puntaje de riesgo, la morfología del AAI y sus manifestaciones fisiopatológicas especiales para nuevos enfoques de prevención y tratamiento.

Palabras Clave

fibrilación auricular, células endocárdicas, formación de trombos, factor tisular, apéndice de la aurícula izquierda

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Fernando Scazzuso
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
La crioablación tiene baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística
La crioablación muestra una alta tasa de eficacia para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, con una baja tasa de complicaciones.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147705

Comentario

Autor del comentario
Sergio Ricardo Auger
Médico cardiólogo, Ministerio de Salud, Buenos Aires, Argentina

La enfermedad de Chagas constituye una de las principales enfermedades parasitarias que afectan al músculo cardíaco en América latina y en todo el mundo.
Los datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que en Latinoamérica existen 60 millones de habitantes con riesgo de padecer la enfermedad por las condiciones de vivienda y socioeconómicas en la que viven. Los registros mencionan entre 8 y 12 millones de infectados con 40 000 nuevos casos vectoriales anuales, y los últimos datos refieren 3 a 5 millones de enfermos por Chagas (entre afección cardíaca y digestiva). Se producen 12 000 muertes anuales por la enfermedad (datos del Instituto de Salud Global de Barcelona).
Sabemos que del

total de pacientes serológicos reactivos para Chagas, aproximadamente un 25% a 30% de ellos evolucionaran a la cardiopatía. De este porcentaje, un 10% continuará a una cardiopatía dilatada grave. Del total que evolucionan a la cardiopatía, los trastornos del ritmo más frecuentes son: arritmia ventricular (aislada, frecuente, polifocal, en duplas o bien como taquicardia ventricular autolimitada o sostenida), bradicardia sinusal y la fibrilación auricular.
Entre las taquiarritmias sostenidas, la fibrilación auricular (FA) se encuentra entre un 1% y un 2% de la población general.¹ Sin embargo, según un estudio realizado por nuestro grupo, sobre 2260 pacientes con Chagas,² hemos hallado anormalidad en los electrocardiogramas y Holter de 24 horas en 1017 pacientes (45%). De esta población, un 4.4% presentaba fibrilación auricular paroxística o persistente.
Sabemos que la crioablación en la fibrilación auricular paroxística con balón de segunda generación (8 inyectores); representa un método altamente eficaz, alternativo a la ablación por radiofrecuencia. Sin dudas este trabajo pone en evidencia que estamos ante un método rápido, con una baja tasa de complicaciones y con menor complejidad que la ablación con mapeo. Además, demostró que el balón de segunda generación, frente al de primera, presenta una significativa diferencia respecto del tiempo promedio hasta la desconexión de las venas, demostrando que fue menor utilizando el balón de segunda generación. Así también, la disminución de recurrencia al año de seguimiento y la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia y la dosis promedio de radiación son significativamente menores con la utilización de este balón (segunda generación) demostrando una alta seguridad del procedimiento.
Con respecto al tratamiento de la FA persistente, si bien los autores concluyen que este puede ser un método para tratar este tipo de arritmia, ya un estudio retrospectivo con 48 pacientes demostró que la tasa de éxito clínico fue de un 69% al año,³ mientras otro con 100 pacientes mostró que en un tiempo promedio de un año no hubo recidivas de FA en el 67% de los casos.⁴ No obstante, en el tratamiento de la FA persistente se debe continuar estudiando los beneficios de esta técnica, en trabajos prospectivos y con un mayor número de pacientes.
Estos estudios nos dan la posibilidad de utilizar está técnica con balón de segunda generación en pacientes serológicos reactivos para Chagas, evitando que la persistencia de esta arritmia lleve a un deterioro temprano de este tipo de pacientes al incrementar la morbilidad y mortalidad y también disminuye su calidad de vida.
En otro orden, los pacientes con Chagas suelen tener menor adhesión a los tratamientos farmacológicos, en parte por pertenecer en su mayoría a una clase social baja, muchas veces no alfabetizada y con tasas de desempleo elevadas,⁵ con serias dificultades para conseguir su medicación y realizar tratamientos prolongados. De hecho, la anticoagulación muchas veces constituye un serio problema para su indicación a estos pacientes con FA persistente en un contexto de enfermedad de Chagas. La imposibilidad de concurrir en tiempo y forma para su control hematológico por falta de medios, como también la constante migración a sus provincias o países de origen sin controles hematológicos durante largos períodos de tiempo, los expone a un alto riesgo de sangrado que muchas veces hace que el profesional médico; deba elegir exhaustivamente a qué paciente le va a suministrar este tipo de terapéuticas, más allá que la indicación es clara frente a este tipo de arritmias.
Sin duda alguna la crioablación de la fibrilación auricular paroxística y persistente con balón de segunda generación en poblaciones con estás características disminuiría notablemente los riesgos de mortalidad, tromboembolismo e internación por cuadros de descompensación hemodinámica de origen arrítmico (FA), en pacientes con serología reactiva para enfermedad de Chagas-Mazza con cardiopatía manifiesta.
Copyright © SIIC, 2018

1. Calkins H, Kuck H, Cappato R, et al. Heart Rhithm 9:632-96.e21, 2012. 2. Storino R, Auger S, Jörg M, Urrutia MI, Wojdyla D. Análisis descriptivo multivariado de la enfermedad de Chagas en 2260 pacientes chagásicos. Rev Argent de Cardiol 66(1):31-35, 1998. 3. Lemes C, Wisner E, et al. One year clinical outcome after pulmonary vein insolation in persistent atrial fibrillation using the second-generation 28 mm cryoballoon: a retrospective analysis. Europace 8:201-5, 2016. 4. Koektuerk B, Yorgun H, Hengeoez O et al. Cryoballoon ablation for pulmonary vein insolation in patients whith persisten atrial fibrillation. One year outcome using the second-generation cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol 8:1073-9, 2015. 5. Storino R, Auger S, San Martino M, Urrutia MI, Jörg M. Aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la discriminación del paciente chagásico en Argentina. Rev de Salud Pública de la Universidad de Colombia 4(3):1:11, 2002.

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