Expertos Preguntan

Específicas de Obstetricia y Ginecología

Señale el enunciado correcto para el uso de estatinas durante la gestación:  
Introducción:
Las estatinas son fármacos ampliamente utilizados desde hace alrededor de cuatro décadas como terapia de primera línea para la disminución de los niveles séricos de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad.

Lectura recomendada:
Fetal Toxicity Associated with Statins: A Systematic Review and Meta-analysis
Atherosclerosis, 327:59-67
¿Cuáles son los factores que se asocian con menos repeticiones innecesarias de pruebas de rastreo de cáncer de cuello de útero, en el transcurso de los 3 años que siguen a un primer rastreo?  
Introducción:
La introducción de programas de rastreo del cáncer de cuello de útero se asoció con reducción significativa de la mortalidad por este tipo de tumor. El rastreo se basa clásicamente en la evaluación histológica de células exfoliadas de cuello de útero (prueba de Papanicolaou).

Lectura recomendada:
Overuse of Cervical Cancer Screening Tests among Women with Average Risk in the United States From 2013 to 2014
JAMA Network Open, 4(4):1-12
¿Cuáles son los factores que contribuyen en la presencia de anemia por deficiencia de hierro durante la gestación?  
Introducción:
La anemia, el trastorno hematológico más frecuente durante la gestación, es un problema importante de salud pública, especialmente en los países en vías de desarrollo.

Lectura recomendada:
Iron Deficiency Anemia in Pregnancy in Nigeria-A Systematic Review.
Nigerian Journal of Clinical Practice, 23(7):889-896
Señale el enunciado correcto para la calidad de vida y el control del asma en relación con las transiciones hormonales en mujeres en el curso de sus vidas:  
Introducción:
La gravedad del asma en las mujeres puede modificarse en el curso de la vida, y parece relacionarse con los períodos de transición en la vida reproductiva.

Lectura recomendada:
Quality of Life and Asthma Control Related to Hormonal Transitions in Women’s Lives
Journal of Asthma,
Señale el enunciado correcto para el tratamiento con carboximaltosa férrica en pacientes con sangrado uterino anormal y anemia por deficiencia de hierro:  
Introducción:
La prevalencia estimada de sangrado uterino anormal (SUA) en mujeres en edad reproductiva es de entre 3% y 6%. El tratamiento farmacológico y la histerectomía son opciones terapéuticas posibles. El SUA se asocia con compromiso de la calidad de vida, por alteración del bienestar físico y emocional.

Lectura recomendada:
Hierro Carboximaltosa por Vía Intravenosa para Tratamiento de la Anemia Ferropénica en Pacientes con Hemorragia Uterina Anormal
Ginecología y Obstetricia de México, 87(6):379-384
¿Cuál es la respuesta correcta en relación al diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita con o sin cardiopatía?  
Introducción:
Las técnicas de citogenética molecular y el análisis cromosómico de alta resolución permiten detectar anomalías cromosómicas estructurales de pequeño tamaño, sobretodo en los casos de ciertos hallazgos en la ecografía prenatal.

Lectura recomendada:
PRENATAL DIAGNOSIS OF DE NOVO DELETIONS OF 8P23.1 OR 15Q26.1 IN TWO FETUSES WITH DIAPHRAGMATIC HERNIA AND CONGENITAL HEART DEFECTS.
Prenatal Diagnosis, 26(6):577-580
¿Cuáles son las embarazadas con mayor riesgo de compromiso de la función mecánica de la aurícula izquierda y de evolución obstétrica desfavorable?  
Introducción:
La función mecánica de la aurícula izquierda está afectada en mujeres con tres o más factores metabólicos de riesgo.

Lectura recomendada:
Reduced Mechanical Function of the left Atrial Predicts Adverse Outcome in Pregnant Women with Clustering of Metabolic Risk Factors
BMC Cardiovascular Disorders, 21(265):1-9
¿Qué efecto tiene la educación del paciente y el médico sobre la anestesia neuroaxial?  
Introducción:
Se ha observado que los pacientes de comunidades tradicionales y conservadoras prefieren la anestesia general en lugar de la anestesia neuroaxial para el parto por cesárea.

Lectura recomendada:
A Retrospective Investigation of Neuraxial Anesthesia Rates for Elective Cesarean Delivery Before and During the SARS-CoV-2 Pandemic
Israel Medical Association Journal, 23(7):408-411
¿Cuál es el mejor marcador para detectar la deficiencia de hierro durante la gestación?  
Introducción:
La deficiencia de hierro es la alteración nutricional más común en el mundo y afecta de manera sustancial a las mujeres por el aumento de la demanda en relación con la menstruación, el embarazo y la lactancia. La deficiencia de hierro también es la causa más común de anemia durante el embarazo.

Lectura recomendada:
Suboptimal Iron Deficiency Screening in Pregnancy and the Impact of Socioeconomic Status in a High-resource Setting
Blood Pressure, :1-22
Señale con cuál de las siguientes complicaciones se asocia la anemia en el embarazo:  
Introducción:
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más frecuente a escala mundial.

Lectura recomendada:
Effects of Prophylactic Iron Supplementation on Outcome of Nonanemic Pregnant Women: A non-randomized Clinical Trial
Journal of the Chinese Medical Association, 82(11):840-844
¿Cuáles son los efectos del tratamiento con láser de dióxido de carbono simulado, en pacientes con síntomas vaginales posmenopáusicos?  
Introducción:
Se estima que entre 40% y 60% de las mujeres posmenopáusicas refieren síntomas vaginales, asociados con malestar significativo y compromiso de la función sexual, las relaciones y la calidad de vida.

Lectura recomendada:
Effect of Fractional Carbon Dioxide Laser vs Sham Treatment on Symptom Severity in Women With Postmenopausal Vaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial
JAMA, 326(14):1381-1389
Señale el enunciado correcto para la anemia en las primeras etapas de la gestación:  
Introducción:
La anemia, una enfermedad muy frecuente en todo el mundo, se asocia con riesgo aumentado de mortalidad materna y neonatal.

Lectura recomendada:
Anaemia and Iron Deficiency in Pregnancy and Adverse Perinatal Outcomes in Southern India.
European Journal of Clinical Nutrition, 74:112-125
¿Cuáles son las complicaciones gestacionales que se asocian con riesgo aumentado de hipertensión arterial, 2 a 7 años después del parto?  
Introducción:
Cada vez existe más evidencia que sugiere que, luego del ajuste según los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, las mujeres con evolución adversa de la gestación (EAG) tienen riesgo aumentado de hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, y diabetes tipo 2 a edades más tempranas, en comparación con las pacientes sin EAG.

Lectura recomendada:
Association of Adverse Pregnancy Outcomes with Hypertension 2 to 7 Years Postpartum
Journal of the American Heart Association, 8(19)
¿Qué porcentaje de mujeres sufre maltrato durante el parto?  
Introducción:
Las malas experiencias de la atención de maternidad pueden afectar negativamente tanto a la mujer misma como a sus futuros comportamientos relacionados con la salud.

Lectura recomendada:
How Women are Treated During Facility-based Childbirth in four Countries: A Cross-sectional Study with Labour Observations and Community-based Surveys
The Lancet, 394(10210):1750-1763
Señale el enunciado correcto para la asociación entre la analgesia epidural durante el parto y el riesgo de trastorno autista en los niños:  
Introducción:
En un estudio reciente de cohorte, con aproximadamente 148 000 partos por vía vaginal, los niños de madres que habían recibido analgesia epidural tuvieron un riesgo 37% más alto de presentar autismo, en comparación con los niños no expuestos a esta analgesia.

Lectura recomendada:
Association of Labor Epidural Analgesia with Autism Spectrum Disorder in Children
JAMA, 326(12):1170-1177
¿Qué efecto tiene la estrategia de congelación total con un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) en mujeres con ciclos menstruales regulares?  
Introducción:
En los últimos años, el uso de transferencia de embriones congelados ha aumentado gradualmente debido a las mejoras en las técnicas de laboratorio, como la vitrificación y el cultivo de blastocistos.

Lectura recomendada:
Freeze-all Versus Fresh Blastocyst Transfer Strategy During in Vitro Fertilisation in Women with Regular Menstrual Cycles: Multicentre Randomised Controlled Trial
BMJ, 370(2519):1-11
¿Qué efecto tiene la vacuna contra el COVID-19 en embarazadas?  
Introducción:
Se ha observado una baja tasa de vacunación contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) entre las embarazadas.

Lectura recomendada:
Maternal Outcomes After Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Vaccinated Compared With Unvaccinated Pregnant Patients
Obstetrics & Gynecology, :1-3
¿Qué aporte realiza la carboximaltosa férrica al organismo?  
Introducción:
Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo debido a la demanda de la madre y el feto, lo que genera riesgo de aparición de anemia por deficiencia de hierro.

Lectura recomendada:
Efficacy and Safety of Ferric Carboxymaltose Versus Ferrous Sulfate for Iron Deficiency Anemia During Pregnancy: Subgroup Analysis of Korean Wome
BMC Pregnancy and Childbirth, 18(1):1-8
¿Cuáles son las indicaciones para el uso de hierro por vía intravenosa, en embarazadas con anemia por deficiencia de hierro?  
Introducción:
La deficiencia de hierro, con anemia o sin ella, es frecuente en América Latina, y las mujeres son especialmente vulnerables a presentar estos trastornos. El hierro por vía intravenosa es la terapia preferida a partir del segundo trimestre de la gestación, en pacientes seleccionadas.

Lectura recomendada:
Consenso Latinoamericano sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Deficiencia de Hierro con o sin Anemia en Mujeres de Edad Fértil, Embarazo y Puerperio
Gineco Flasog, (19):6-21
¿Cuáles son los genotipos más frecuentes de la enfermedad por células falciformes?  
Introducción:
La enfermedad por células falciformes (ECF) es uno de los trastornos genéticos de mayor prevalencia en todo el mundo. Se estima que nacen cerca de 300 000 niños por año con esta enfermedad, con una expectativa de vida reducida. La pesquisa neonatal para la ECF, la concientización sobre la importancia de la profilaxis antibiótica y el tratamiento multidisciplinario de la enfermedad han hecho que muchas mujeres nacidas con esta patología hayan alcanzado la edad reproductiva. En el Reino Unido se han informado entre 100 y 200 partos por año de mujeres con ECF, a pesar de los riesgos maternos y perinatales que conlleva esta enfermedad. Se ha demostrado que las embarazadas con ECF tienen mayor riesgo de complicaciones pulmonares, como síndrome pectoral agudo (SPA), neumonía, tromboembolismo pulmonar (TEP) e hipertensión pulmonar (HTP). Estas complicaciones aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad materna, aunque la heterogeneidad inherente al diseño de los estudios generan incertidumbre. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática y metanálisis de los riesgos de las complicaciones pulmonares en embarazadas con ECF respecto de aquellas no embarazadas. Además, se indagó respecto del mayor riesgo para el genotipo HbSS en comparación contra el genotipo HbSC y se intentó identificar la proporción de mortalidad materna asociada con las complicaciones mencionadas. Metodología Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de acuerdo con los criterios y consensos vigentes. Se efectuó una búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre el 20 de enero de 1998 y 15 de marzo de 2019 en las bases de datos de información médica más reconocidas. Se incorporaron los estudios de observación con un mínimo de 30 embarazadas con ECF que presentaron complicaciones pulmonares, en los que se evaluó la exposición a la enfermedad en el embarazo. La calidad de los estudios se evaluó con la Newcastle-Ottawa Scale. Se midió el risk ratio no ajustado de la ECF materna sobre las complicaciones pulmonares. Se realizaron comparaciones diferenciadas para los genotipos HbSS y HsbC y para los embarazos en hogares de altos y escasos recursos. También se analizó la prevalencia de SPA y neumonía. Se emplearon modelos de efectos aleatorios para el metanálisis estadístico de la asociación entre cada complicación pulmonar y el embarazo con ECF. Resultados Se incorporaron 22 artículos para la revisión y 18 para el metanálisis, luego de aplicar los criterios de exclusión. De estos 22 artículos, 4 tuvieron diseño prospectivo, 17 retrospectivo y 1, ambos. Trece estudios se llevaron a cabo en países de altos ingresos y 9, en países de recursos medios o escasos. Siete trabajos se consideraron de alta calidad y 15, de calidad media. El metanálisis incorporó 3964 embarazadas con ECF y 336 594 sin esta enfermedad. Dieciocho trabajos evaluaron la incidencia de SPA y neumonía y, dada la dificultad para distinguir estas condiciones, se analizaron como un resultado combinado. La heterogeneidad entre estudios fue alta y el gráfico de embudo demostró que los estudios más amplios tendieron a tener una tasa menor de eventos. Los estudios con tamaños pequeños de muestra dieron un estimado de la tasa de SPA/neumonía de 15.04% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 8.18 a 21.91) y 10.07% (IC 95%: 3.48 a 16.66, para n < 100 y n = 100 a 150 pacientes, respectivamente). En los estudios con un tamaño mayor de muestra se estimó una tasa del 2.82% (IC 95%: 1.33 a 4.31). No se encontraron diferencias significativas en las prevalencias de SPA/neumonía entre los genotipos HbSS y HbSC (RR: 1.42, IC 95%: 0.90 a 2.23). Los países de escasos recursos tuvieron mayor prevalencia del objetivo combinado evaluado. Respecto del TEP, solo 2 estudios de los 6 que evaluaron este objetivo incorporaron un grupo control. La prevalencia estimada de TEP en embarazadas con ECF fue de 105/10 000 (IC 95%: 65 a 170), mientras que la prevalencia de la misma condición en mujeres sin ECF fue de 13.8/10 000 (IC 95%: 12.5 a 15.1). El riesgo de TPE en embarazadas con ECF se multiplica cerca de 8 veces (RR: 7.74, IC 95%: 4.65 a 12.89). Solo un estudio investigó la incidencia de HTP en embarazadas con ECF y halló un aumento estadísticamente significativo de esta enfermedad en comparación con las pacientes sin ECF (odds ratio [OR]: 6.3, IC 95%: 2.1 a 8.8). Se informaron las muertes maternas en 6 estudios; cerca del 88% de estas muertes se debieron a complicaciones pulmonares. Discusión Esta revisión sistemática y metaanálisis identificó una asociación entre el embarazo con ECF y las complicaciones pulmonares como SPA/neumonía y HTP. Además, se halló que estas complicaciones contribuyen en la mortalidad materna. Este metanálisis fue el primero en detallar los riesgos relativos agrupados para las complicaciones pulmonares en pacientes con ECF y embarazo, con valores de prevalencia para SPA/neumonía de acuerdo con el genotipo. El tamaño de la muestra alcanzó las 4000 pacientes. La prevalencia de SPA/neumonía para las embarazadas con ECF fue del 6.46%, aunque la heterogeneidad entre estudios fue significativa. Por este motivo, los hallazgos deben interpretarse con cautela. La alta prevalencia pudo deberse al aumento en la susceptibilidad a infecciones en las embarazadas. Los resultados de este estudio permiten reconocer que la SPA es una enfermedad clínica distinta de la neumonía, con una fisiopatología diferente. Sin embargo, dada la dificultad en diferenciarlas, el informe se efectuó conjunto. Dos trabajos han comunicado que el SPA suele aparecer en el tercer trimestre o en los primeros días luego del parto, aunque la mayoría de los estudios incorporados no informó el momento de la evolución de esta complicación, por lo que la prevalencia no pudo estratificarse. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para la prevalencia de SPA/neumonía entre genotipos, lo que contrasta con la percepción de que el genotipo HbSC generaría un fenotipo más benigno que HbSS. La prevalencia de SPA/neumonía fue superior en lugares de escasos recursos en comparación con países de ingresos altos, lo que concuerda con lo informado por otros análisis. Esto se debe a las diferencias en la atención médica y a la falta de un tratamiento multidisciplinario. Las mujeres con ECF y, especialmente, las mujeres con ECF y HTP deben ser advertidas acerca de los riesgos que conlleva el embarazo. Anteriormente, se ha reportado una mortalidad de hasta el 56% en embarazadas con HTP vascular secundaria; en las pacientes con esta enfermedad suele sugerirse no quedar embarazadas. Una medida clave de salud pública consiste en proveer métodos anticonceptivos a las mujeres con ECF en edad reproductiva. En este sentido, los progestágenos y los dispositivos intrauterinos se consideran seguros, aunque existe preocupación respecto del empleo de anticonceptivos combinados y el riesgo de trombosis. Las complicaciones pulmonares fueron la principal causa de muerte materna en pacientes con ECF, aunque aún no se han dilucidado todas debido a que no se realizaron análisis histopatológicos en vida de las pacientes. Las complicaciones informadas fueron tromboembolismo venoso, embolismo del líquido amniótico, coagulopatías, HTP, neumonía, SPA y sepsis generalizada. Estas enfermedades no muestran características clínicas y en los estudios por imágenes, por lo que solo una autopsia extensa podría proveer de un diagnóstico certero. Las mujeres con ECF tienen mayor riesgo de complicaciones pulmonares y mortalidad asociada durante el embarazo. Esta revisión provee la prevalencia de HTP, SPA y neumonía en esta población, información que pueden emplearse para aconsejar a las pacientes y para un tratamiento óptimo de la enfermedad durante la gestación de acuerdo con la necesidad de identificar de forma precisa y a tiempo las complicaciones pulmonares. El retraso en el inicio de un tratamiento es un factor que contribuye a la muerte materna. Además, es necesario realizar más investigaciones respecto de los riesgos de aparición de neumonía y SPA entre los genotipos HbSS y HbSC. Según los investigadores, no existe información suficiente respecto de la incidencia y el tratamiento de la HTP en embarazadas y es necesario reducir la incidencia de esta complicación y mejorar su tratamiento. La prevalencia de la ECF se incrementa en todo el mundo y es necesaria más información clínica para reducir la morbilidad y la mortalidad de las embarazadas con esta enfermedad.

Lectura recomendada:
Pulmonary Complications for Women with Sickle cell Disease in Pregnancy: Systematic Review and Meta-analysis
Thorax, 75(7):568-575
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